UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
TÂNIA MÁRCIA LOPES RIBEIRO
Saúde Ambiental no contexto da Estratégia Saúde da Família
RIBEIRÃO PRETO
2013
TÂNIA MÁRCIA LOPES RIBEIRO
Saúde Ambiental no contexto da Estratégia Saúde da Família
Dissertação apresentada à Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo, para a obtenção do Título de
Mestre em Ciências, Programa Enfermagem em
Saúde Pública.
Linha de Pesquisa: Saúde Ambiental
Orientador: Angela Maria Magosso Takayanagui
RIBEIRÃO PRETO
2013
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Ribeiro, Tânia Márcia Lopes
Saúde Ambiental no contexto da Estratégia Saúde da
Família. Ribeirão Preto, 2013.
216 p.: il.; 30 cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração:
Enfermagem Saúde Pública.
Orientador: Angela Maria Magosso Takayanagui
1.Saúde Ambiental. 2. Atenção Primária à Saúde.
3. Programa Saúde da Família. 4. Indicadores Ambientais.
5. Atenção Primária Ambiental.
Nome: RIBEIRO, Tânia Márcia Lopes
Título: Saúde Ambiental no contexto da Estratégia Saúde da Família.
Dissertação apresentada à Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, para a
obtenção do título de Mestre em Ciências,
Programa Enfermagem Saúde Pública.
Aprovado em
/
/
Comissão Julgadora
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: __________________________________________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: __________________________________________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: __________________________________________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu marido Paulo e aos meus pais, Helena e
Domingos, pessoas importantes em minha vida, que compartilham comigo a alegria
em cada conquista obtida, me incentivando nos momentos difíceis e de superação.
Aos meus irmãos, sobrinhos e afilhados, pelos momentos de alegria e
dificuldade compartilhados.
Aos meus avós, Maria, Vicente e Pedro (in memoriam) e Jandira, pelo apoio e
contribuição para minha formação, mesmo sem saber que eu poderia chegar até
aqui.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pelas oportunidades concedidas, por iluminar meus
pensamentos, ações e condutas, proporcionando-me paciência e sabedoria em toda
minha trajetória acadêmica.
Ao meu marido Paulo Rogério, pelo amor, carinho e compreensão transmitidos e
contribuição nos momentos difíceis; por entender humildemente minhas ausências,
sem cobranças, me fortalecendo o tempo todo.
Aos meus pais, Domingos e Helena, pelo amor e apoio incondicional e pela
confiança depositada sempre em mim.
À professora Dra. Angela Maria Magosso Takayanagui, minha orientadora desde os
tempos da graduação, agradeço pela alegria com que me recebeu novamente, após
anos, distante, depois da iniciação científica e da graduação. Minha gratidão pela
paciência, compreensão, sabedoria e inteligência com que tem me orientado, não só
academicamente, mas para a vida. Durante todos esses anos, muitos foram os
ensinamentos partilhados por você. Ter você como minha mestra é uma honra.
À professora Dra. Maria José Bistafa Pereira por contribuir para minha formação
acadêmica e pessoal e por toda ajuda conferida na elaboração metodológica deste
projeto.
À professora Dra. Susana Inés Segura Muñoz pelas considerações proferidas
durante a qualificação.
À minha sogra Nair, pela compreensão e por cuidar do meu marido nos momentos
de ausência.
À tia Zezé, pelas orações.
À tia Dora, minha colaboradora, por cuidar do meu lar com tamanho zelo.
Aos meus irmãos Camila e Marcelo, por participarem da minha família.
Às colegas de trabalho do Centro Universitário da Fundação Educacional
Guaxupé(UNIFEG): Daniela, Wanderci, Valdelice, Lígia, Fernanda, Jurema, Maria
Helena, Juliana e Maria Regina, pela colaboração e compreensão no planejamento
das escalas de trabalho e substituições.
À amiga Daniela, pelas palavras certas nos momentos de dúvida.
Às colegas do Laboratório de Saúde Ambiental, Adriana, Sílvia, Juice, Tatiane, Ana
Paula, Juliana, Jéssica e Juciléia, por compartilharem seus conhecimentos,
auxiliando-me na construção do meu aprendizado e contribuindo para a
concretização deste trabalho.
A todos os colaboradores da EERP, pelo carinho e acolhimento.
À equipe do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, pelo
apoio e acolhida.
Ao Diretor do serviço de Atenção Básica do município onde foi realizada esta
investigação científica, Sr. Anderson Marçal, pela disponibilidade e grande
colaboração em todas as etapas desta pesquisa.
Ao Secretário Municipal de Saúde do município onde foi realizada esta investigação
científica, Sr. José Maurício Lima Rezende, pela atenção dispensada.
Aos sujeitos desta pesquisa que tanto colaboraram para a concretização deste
estudo.
Aos servidores municipais de saúde que participaram direta ou indiretamente na
construção deste trabalho, aos responsáveis pela Vigilância em Saúde Ambiental e
Vigilância Epidemiológica, Leandro e Maria Sandra e, em especial, a ex-
coordenadora e a atual da Estratégia Saúde da Família, Enfermeiras Lílian e Silvana
(respectivamente), a secretária da coordenação da ESF Adriana e ao coordenador
da Saúde Bucal, Cirurgião Dentista Eduardo.
Agradeço também a todos os Agentes Comunitários de Saúde, trabalhadoras do
serviço de limpeza, Auxiliares em Saúde Bucal, Auxiliares de Enfermagem,
Enfermeiras, Cirurgiões-dentistas e Médicos que compõem as oito equipes da
Estratégia Saúde da Família, pela acolhida e disponibilidade, e pela contribuição
durante a coleta de dados.
À professora Raquel de Freitas Ferracim Brandão, pela correção de português de
parte deste trabalho.
“A menos que modifiquemos a nossa maneira de pensar, não seremos capazes de
resolver os problemas causados pela forma como acostumamos a ver o mundo”.
Albert Einstein
RESUMO
RIBEIRO, T. M. L. Saúde Ambiental no contexto da Estratégia Saúde da Família,
2013. Ribeirão Preto, 2013. 216f. (Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
Segundo relatório sobre a situação da saúde no mundo, da OMS em 2006, cerca de ¼ da carga
global de doença decorre de causas ambientais evitáveis. Partindo do pressuposto que a interface
saúde-ambiente está ainda inserida de forma incipiente na prática da saúde, torna-se relevante a
obtenção de conhecimento sobre o modo como a Saúde Ambiental está incorporada, de fato, na
assistência à saúde na lógica da Atenção Primária à Saúde (APS) em modelo de atenção da
Estratégia Saúde da Família (ESF). O objetivo deste estudo foi analisar a inserção da Saúde
Ambiental nos 8 (100%) serviços da ESF de um município do interior de Minas Gerais, à luz de
fatores ambientais priorizados para ações no campo da Vigilância em Saúde Ambiental, pela
OPAS/OMS e pelo Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA). Trata-se de
um estudo exploratório-descritivo e de abordagem mista (qualitativa e quantitativa). A geração de
dados foi realizada por meio de grupos focais (GF), entrevistas e análise documental. Os GF e
entrevistas foram realizados com 40 (45,97%) sujeitos das equipes de saúde da família desta
investigação. Para a análise documental foi utilizado um Check List, construído a partir dos fatores
de risco ambientais tomados como referência. Foram avaliados 132 (1,8%) prontuários do total de
famílias cadastradas nos serviços pesquisados. Com a aplicação da Análise de Conteúdo
Temático foram categorizadas 4 unidades temáticas: determinantes ambientais na concepção do
processo saúde-doença das equipes de saúde da família; determinantes ambientais nas ações de
saúde desenvolvidas na ESF; determinantes ambientais nos territórios das equipes de saúde da
família; e, conhecimento das Equipes de Saúde da Família sobre Saúde Ambiental. Os sujeitos,
em seus depoimentos, revelaram, de certa forma, um conceito ampliado do processo saúde-
doença, uma vez que grande parte abordou outros aspectos, além dos físicos, na concepção de
saúde, sem, no entanto, ter sido observado, em seus depoimentos, significado para os fatores
ambientais. Também, no que se refere às ações em seu cotidiano, revelaram ações com o foco na
promoção da saúde e prevenção e tratamento de doenças, também sem citar aspectos da Saúde
Ambiental. Em contrapartida, foram constatados nos prontuários 67 registros de ações
relacionadas a determinantes ambientais, pelos agentes comunitários de saúde (ACS). A
divergência entre discurso e registro de atividades permite pressupor uma prática de ações
desarticuladas e até mesmo mecanizadas, sem significado para seus atores, no que se refere ao
objeto de estudo. As respostas dos sujeitos sobre determinantes abrangeram diversos fatores que
correspondem às áreas priorizadas pela OPAS/OMS e SINVSA, tais como vetores, reservatórios e
hospedeiros, animais peçonhentos, qualidade da água para consumo humano, contaminantes
químicos e desastres ambientais naturais. Comparando-se com os documentos analisados, tais
áreas não foram identificadas na mesma proporção que nos GF e entrevista. Ao considerar o
conjunto dos depoimentos, alguns fatores ligados à Saúde Ambiental foram identificados, porém
de forma fragmentada; embora ao agrupá-los foi possível perceber uma ligação com o conceito de
Saúde Ambiental. No entanto, os resultados revelaram fragilidade na concepção e ação dos
sujeitos da pesquisa, em termos da sustentação de concepção e conteúdos da Saúde Ambiental
em sua prática, confirmando a hipótese de que o processo de inserção da Saúde Ambiental no
contexto da Estratégia Saúde da Família no município estudado está incipiente na prática da
saúde e muito aquém da práxis na saúde.
Palavras-chave: Saúde Ambiental, Atenção Primária à Saúde, Programa Saúde da Família,
Indicadores Ambientais, Atenção Primária Ambiental.
ABSTRACT
RIBEIRO, T. M. L. Environmental Health in the context of the Family Health
Strategy, 2013. Ribeirão Preto, 2013. 216 f. Thesis (Master) – Univerty of São Paulo
at Ribeirão Preto College of Nursing, Ribeirão Preto, 2013.
According to a report on the health situation in the world, from WHO in 2006, about a quarter
of the global total of disease is due to preventable environmental causes. Assuming that the
health-environment interface is still inserted in the incipient health practice, it becomes
important to obtain knowledge about how the Environmental Health is incorporated, in fact, in
health care in the logic of Primary Health Care (PHC) model of care in the Family Health
Strategy (FHS). The aim of this study was to analyze the insertion of Environmental Health 8
(100 %) of the FHS services of a city in Minas Gerais, in the light of environmental factors
prioritized for action in the field of environmental health surveillance, PAHO / WHO and
Subsystem National Environmental Health Surveillance (SINVSA). This is an exploratory -
descriptive approach and mixed (qualitative and quantitative). The data generation was done
through focus groups (FG), interviews and document analysis. The GF and interviews were
conducted with 40 (45.97 %) subjects of family health teams in this investigation. For
documentary analysis was used Check List, constructed from the environmental risk factors
taken as reference. We evaluated 132 (1.8 %) records of all families enrolled in the services
surveyed. With the application of Thematic Content Analysis were categorized four thematic
units: environmental determinants in the design of the health - disease family health teams;
environmental determinants in health care developed in the ESF; environmental
determinants in the territories of family health teams and, knowledge of Family Health Teams
of Environmental Health. The subjects in his testimony revealed, in a way, an expanded
concept of the health-disease process, once largely addressed other aspects, besides the
physical, the concept of health, without, however, have been observed in their testimony,
meant for environmental factors. Also, with regard to actions in their daily lives, revealed
actions with a focus on health promotion and prevention and treatment of diseases, also
without citing aspects of Environmental Health. On the other hand, were found in the records
67 records actions related to environmental factors, the community health agents (CHA). The
divergence between discourse and activity log lets assume a practice of disjointed actions
and even mechanized, without meaning to his actors, with regard to the object of study. The
subjects' responses on determinants covered various factors that correspond to areas
prioritized by PAHO / WHO and SINVSA, such as vectors, reservoirs and hosts, venomous
animals, water quality for human consumption, chemical contaminants and natural
environmental disasters. Comparing with the documents analyzed, such areas were not
identified in the same proportion as in GF and interview. When considering the set of
discourses, some factors related to Environmental Health were identified, but in a fragmented
way, although the grouping them we could perceive a connection with the concept of
Environmental Health. However, the results revealed weaknesses in the design and action of
the subjects in terms of sustaining the design and content of Environmental Health in their
practice, confirming the hypothesis that the process of insertion of Environmental Health in
the context of the Family Health Strategy the studied community is incipient in the practice of
health and well short of praxis in health.
Keywords: Environmental Health, Primary Health Care, Family Health Program,
Environmental Indicators, Primary Environmental Care.
RESUMEN
RIBEIRO, T. M. L. Salud Ambiental en el contexto de la Estrategia Salud de la
Familia, 2013. Ribeirão Preto, 2013. 216 f. Disertación (Maestría) – Escuela de
Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
Según relatorio sobre la situación de la salud en el mundo, de OMS en 2006, cerca de 1/4 de la
carga global de enfermedades se desarrollan a causas ambientales inevitables. Suponiendo que la
interfaz salud-ambiente está todavía inserida de forma incipiente en la práctica de salud, se hace
necesario obtener conocimiento sobre la manera de como la Salud Ambiental está incorporada, de
hecho, en la asistencia a la salud en la lógica de la Atención Primaria a la Salud (APS) en modelo de
atención de la Estrategia Salud de la Familia (ESF). El reto de este estudio fue analisar la inserción
de la Salud Ambiental en 8 (100%) de los servicios de la ESF de una municipalidad en el interior de
Minas Gerais (Brasil), a la luz de factores ambientales priorizados para acciones en el rango de la
vigilancia en Salud Ambiental, por la OPS/OMS y por el Subsistema Nacional de Vigilancia en Salud
Ambiental (SINVSA). Se trata de un estudio exploratorio-descritivo y de enfoque misto (qualitativo y
quantitativo). El acumulo de datos fue realizado por medio de grupos focales (GF), encuestas y
análise documental. Los GF y encuestas fueron realizados con 40 (45,97%) personas de los equipos
de salud de la familia de esta investigación. Para el analisis documental fue utilizado un Check List,
creado de factores de riesgos ambientales tomados como referencia. Fueron evaluados 132 (1,8%)
archivos del total de las familias indexadas en los servicios estudiados. Con la aplicación de la
Analisis del Contenido Temático fueron categorizadas 4 unidades temáticas: determinantes
ambientales en la concepción del proceso salud-enfermedad de los equipos de salud de la familia;
determinantes ambientales en las acciones de salud desarrolladas en la ESF; determinantes
ambientales en los territorios de los equipos de salud de la familia; y, conocimiento de los Equipos de
Salud de la Familia sobre Salud Ambiental. Las personas que participaron de la pesquisa, en sus
testimonios, revelaron, de alguna manera, un concepto ampliado del proceso salud-enfermedad,
una vez que una gran parte mencionó otros aspectos, más allá de los físicos, en la concepción de
salud, sin, por lo tanto, haber sido observado, en sus testimonios, significado para los factores
ambientales. Además, en lo que se refiere a las acciones en su cotidiano, revelaron acciones con el
foco en la promoción de la salud y prevención y tratamiento de enfermedades, también sin
mencionar aspectos de la Salud Ambiental. Por otra parte, fueron observados en los archivos 67
registros de acciones relacionadas a determinantes ambientales, por los agentes comunitarios de
salud (ACS). La divergencia entre discurso y registro de actividades permite suponer una práctica y
acciones desarticuladas y hasta mismo mecanizadas, sin significado para sus actores, en lo que se
refiere al objeto de estudio. Las respuestas de las personas sobre determinantes abarcaron varios
factores que corresponden a las areas priorizadas por la OPS/OMS y SINVSA, tales como vectores,
embalses, animales venenosos, calidad de agua para el consumo humano, contaminadores
químicos y desastres ambientales naturales. Si se compara con los documentos analisados, tales
áreas no fueron identificadas en la misma proporción que en los GF y encuesta. Al considerar el
conjunto de testimonios, algunos factores relacionados a la Salud Ambiental fueron identificados,
pero de forma fragmentada; aunque al agruparlos fue posible notar una conexión con el concepto de
Salud Ambiental. Por lo tanto, los resultados revelaron fragilidad en la concepción y acción de las
personas entrevistadas, a lo que se refiere a la sustentación del concepto y contenidos de la Salud
Ambiental en su práctica, confirmando la hipótesis de que el proceso de inserción de la Salud
Ambiental en el contexto de Estrategia Salud de la Familia en la municipalidad estudiada está
incipiente en la práctica de salud y mucho más allá de la práxis en salud.
Palabras clave: Salud Ambiental, Atención Primaria de Salud, Programa de Salud Familiar,
Indicadores Ambientales, Atención Primaria Ambiental.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Estrutura regimental do Ministério da Saúde, demonstrando a
inclusão da Vigilância em Saúde Ambiental no bojo de competência
da vigilância em saúde ........................................................................53
Figura 2 - Organização hierárquica da rede de atenção à saúde Secretaria de
Saúde do município selecionado para esta investigação.....................92
Figura 3 - Temas referentes à Saúde Ambiental registrados pelos ACS em
RVD, em relação às ações de educação em saúde realizadas ......... 129
Figura 4 -
Representação gráfica das ações de promoção da saúde e
prevenção de agravos com prioridades nos fatores de risco
ambientais.......................................................................................... 133
Figura 5 - Representação gráfica das doenças e/ou agravos à saúde de
causas ambientais registrados nos prontuários avaliados ................. 137
Figura 6 - Frequência de registros de presença de cães e gatos nos domicílios
das famílias selecionadas .................................................................. 150
Figura 7 - Registros de riscos ocupacionais das famílias nos prontuários e
RVD ................................................................................................... 163
Figura 8 - Percentual de registros de famílias com exposição a riscos
ocupacionais, identificados na Ficha A .............................................. 163
Figura 9 - Proporção dos riscos registrados de acordo com as classificações
consideradas na Ficha A.................................................................... 164
Figura 10 - Percentual de ocupações dos trabalhadores rurais, identificadas nos
registros das famílias deste estudo.................................................... 165
Figura 11 - Anotações livres identificadas em prontuários e RVD analisados
neste estudo ...................................................................................... 166
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Descrição dos conceitos sobre saúde e doença, na trajetória
histórica da antiguidade aos dias atuais ..............................................30
Quadro 2 - Efeitos sobre a saúde causados por alguns componentes químicos
inorgânicos e orgânicos provenientes das atividades humanas ..........59
Quadro 3 - Poluentes atmosféricos, suas fontes e efeitos na saúde humana .......63
Quadro 4 - Agravos à saúde associados aos agrotóxicos .....................................72
Quadro 5 - Efeitos agudos da radiação sobre o corpo...........................................77
Quadro 6 - Equipes de Saúde da Família e suas áreas de abrangência e locais
de atuação ........................................................................................... 93
Quadro 7 - Distribuição do número de sujeitos nos grupos focais realizados, de
acordo com as respectivas categorias profissionais e local de
reunião dos grupos ............................................................................ 103
Quadro 8 - Categorias temáticas reveladas na Análise de Conteúdo Temática e
categorias descritas, a partir de dados identificados na análise
documental ........................................................................................ 110
Quadro 9 - Apresentação da Unidade Temática I e respectivas subcategorias e
unidades de contexto, dos determinantes ambientais na concepção
do processo saúde-doença................................................................ 114
Quadro 10 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que conformaram a unidade de contexto intitulado ‘a saúde
é também bem estar mental e psicológico’ ........................................ 116
Quadro 11 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘saúde envolve um
todo: vai além do bem estar físico, psicológico e mental’ .................. 117
Quadro 12 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto sobre ‘saúde
envolve a aquisição de hábitos saudáveis por meio de ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos’ ................................... 120
Quadro 13 - Apresentação da Unidade Temática II, respectivas subcategorias e
unidades de contexto segundo a ACT em comparação com as
categorias identificadas na análise documental ................................. 123
Quadro 14 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto, ‘ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos: educação em saúde
nos grupos operativos’ ....................................................................... 125
Quadro 15 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto, ‘ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos: educação em saúde
informando a comunidade local’ ........................................................ 126
Quadro 16 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades
de registro que constituíram a unidade de contexto, ‘ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos: educação em saúde
nas orientações individuais da equipe’............................................... 127
Quadro 17 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos: ações com foco nas
prioridades estabelecidas na PNAB e metas pactuadas no Pacto
pela Vida’ ........................................................................................... 131
Quadro 18 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘ações de
tratamento das doenças com foco na cura e reabilitação:
atendimento individual realizado pelos membros da equipe’ ............. 136
Quadro 19 - Apresentação da Unidade Temática III e respectivas subcategorias
e unidades de contexto sobre determinantes ambientais,
identificados pela ACT, em comparação com os registros
identificados nos documentos analisados.......................................... 141
Quadro 20 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘presença de áreas
de risco propícias no perímetro urbano quanto à proliferação de
vetores (Aedes)’................................................................................. 144
Quadro 21 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘áreas propícias
para o desenvolvimento desses animais no perímetro urbano’ ......... 147
Quadro 22 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘tratamento da água
de fontes alternativas (mina, poço)’ ................................................... 153
Quadro 23 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘populações
expostas a contaminantes químicos e radiações’.............................. 161
Quadro 24 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘disposição
inadequada de resíduos’.................................................................... 169
Quadro 25 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘Saúde Ambiental:
ações de higiene e infraestrutura sanitária’........................................ 172
Quadro 26 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘Saúde Ambiental:
saúde e ambiente sustentável’........................................................... 173
Quadro 27 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram a unidade de contexto ‘Saúde Ambiental:
áreas de atuação’ .............................................................................. 175
Quadro 28 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de
registro que constituíram o núcleo de Saúde Ambiental: interface
saúde-ambiente ................................................................................. 176
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição do nº de prontuários de famílias sorteados, por
microárea em cada área de abrangência.............................................99
Tabela 2 - Total de prontuários substituídos por microáreas e suas áreas
correspondentes ................................................................................ 105
Tabela 3 -
Caracterização dos sujeitos da pesquisa de acordo com gênero,
faixa etária, grau de escolaridade, áreas adstritas de atuação e
tempo de atuação na atual equipe e em Estratégia Saúde da
Família ............................................................................................... 112
Tabela 4 - Distribuição do nº registros encontrados conforme os aspectos
ambientais relacionados .................................................................... 135
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT
ABRASCO
ACS
ACT
AEIA
AE
AISA
ANVISA
APA
APS
ASB
CAPA
CAPS
CENEPI
CEP
CGSAT
CGVAM
CGVSA
COFAB
CONAB
CONAMA
CONASS
CVT
Associação Brasileira de Normas Técnicas
Associação Brasileira de Saúde Coletiva
Agente Comunitário de Saúde
Analise de Conteúdo Temático
Agência Internacional de Energia Atômica
Auxiliar de enfermagem
Assessoria Internacional em Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Atenção Primária Ambiental
Atenção Primária à Saúde
Auxiliar em Saúde Bucal
Centros de Atenção Primária Ambiental
Centro de Atenção Psicossocial
Centro Nacional de Epidemiologia
Comitê de Ética em Pesquisa
Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador
Coordenação Geral de Vigilância Ambiental
Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental
Coordenação de Vigilância e Controle dos Fatores de Risco
Biológicos
Coordenação de Vigilância e Controle de Risco não Biológicos
Conselho Nacional do Meio Ambiente
Conselho Nacional de Secretários de Saúde
Centro Vocacional Tecnológico
DIEHMA
D
DIEHSA
DSAST
EERP/USP
E
ESF
FA
FEAM
FPEEA
FUNASA
GF
IBGE
INAMPS
M
MA
MMA
MS
NASF
NOAS
NOB
OCDE
OECD
OMS
ONU
Divisão de Ecologia Humana e Meio Ambiente
Dentista
Divisão de Ecologia Humana e Saúde Ambiental
Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do
Trabalhador
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo
Enfermeiro
Estratégia Saúde da Família
Ficha A
Fundação Estadual do Meio Ambiente
Força Motriz, Pressão, Estado, Exposição, Efeitos e Ações
Fundação Nacional de Saúde
Grupo Focal
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
Médico
Microárea
Ministério do Meio Ambiente
Ministério da Saúde
Núcleo de Apoio à Saúde da Família
Norma Operacional da Assistência à Saúde
Norma Operacional Básica
Organização e Cooperação e Desenvolvimento Físicos
Econômico
Organization for Economic Cooperation and Development
Organização Mundial da Saúde
Organização das Nações Unidas
OPAS
PACS
PGRSS
PNAB
PNAD
PNMA
PNRS
PNSA
PNUMA
PROESF
PSF
RASS
RSS
RVD
SA
SAS
SIAB
SINAN
SINVAS
SINVSA
SISAGUA
SISNAMA
SMS
SNABS
SNVS
Organização Pan-Americana de Saúde
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de
Saúde
Política Nacional de Atenção Básica
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
Programa Nacional do Meio Ambiente
Politica Nacional de Resíduos Sólidos
Politica Nacional de Saúde Ambiental
Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente
Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
Programa Saúde da Família
Sistemas de Avaliação e Vigilância de Risco Global
Resíduos de Serviço de Saúde
Relatório de Visita Domiciliar
Saúde Ambiental
Secretaria de Atenção à Saúde
Sistema de Informação da Atenção Básica
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
Subsistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde
Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental
Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para
Consumo Humano
Sistema Nacional de Meio Ambiente
Secretaria Municipal de Saúde
Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde
Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária
SPSS
STF
Statistical Package for the Social Sciences (Programa Estatístico
para Ciências Sociais)
Supremo Tribunal Federal
SUS
Sistema Único de Saúde
SVS
Secretaria de Vigilância em Saúde
TCLE
Termo de Consentimento Livre-Esclarecido
UBS
Unidade Básica de Saúde
UN
UNICEF
USF
United Nations (Nações Unidas)
United Nations Children's Fund (Fundo das Nações Unidas para
a Infância)
Unidade de Saúde da Família
USP
Universidade de São Paulo
VD
Visita Domiciliar
VIGIAGUA
Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano
VIGIDESASTRES Vigilância em Saúde dos Riscos Decorrentes de Desastres
VIGIFS
Vigilância em Saúde Ambiental Associada aos Fatores Físicos
VSA
Vigilância em Saúde Ambiental
WHO
World Health Organization (Organização Mundial da Saúde)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................23
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................28
2.1 Interface saúde-ambiente....................................................................................28
2.1.1 Atenção Primária Ambiental (APA)...................................................................39
2.2 Construção e implementação do SUS.................................................................42
2.3 Trajetória da Saúde Ambiental no Brasil .............................................................49
2.4 Áreas prioritárias da Saúde Ambiental estabelecidas pela OPAS/OMS e de
atuação do Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental.......................53
2.4.1 Ambiente e fatores de risco biológico...............................................................54
2.4.2 Qualidade da água para consumo humano......................................................57
2.4.3 Qualidade do ar ................................................................................................60
2.4.4 Qualidade do solo.............................................................................................64
2.4.5 Contaminantes Ambientais - substâncias químicas .........................................69
2.4.6 Fatores relacionados a desastres ambientais ..................................................74
2.4.7 Ruídos ..............................................................................................................78
2.4.8 Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental .....................................................79
2.5 Determinantes Ambientais de Saúde - refletindo conceitos ................................80
3 OBJETIVOS ...........................................................................................................87
3.1 Objetivo Geral .....................................................................................................87
3.2 Objetivos Específicos ..........................................................................................87
4 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................89
4.1 Delineamento da pesquisa ..................................................................................89
4.2 Campo da pesquisa.............................................................................................91
4.3 Sujeitos da pesquisa ...........................................................................................95
4.4 Procedimentos para coleta de dados ..................................................................96
4.4.1 Planejamento da pesquisa ...............................................................................96
4.4.2 Preparação do campo ....................................................................................101
4.4.3 Elaboração dos instrumentos para coleta de dados.......................................101
4.5 Coleta de dados ................................................................................................103
4.6 Análise dos dados .............................................................................................105
4.7 Aspectos éticos da pesquisa .............................................................................107
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES .........................................................................109
5.1 Introdução .........................................................................................................109
5.2 Perfil dos sujeitos da pesquisa ..........................................................................110
5.3 Determinantes Ambientais na Estratégia Saúde da Família .............................113
5.3.1 Determinantes ambientais na concepção do processo saúde-doença, das
equipes de saúde da família....................................................................................113
5.3.1.1 Saúde não é só ausência de doença: vai além do bem estar físico ............115
5.3.1.2 Processo saúde-doença determinado por fatores relacionados ao estilo de
vida .......................................................................................................................... 120
5.3.1.3 Saúde compreendida apenas como ausência de doença ...........................121
5.3.2 Determinantes ambientais nas ações de saúde, na Estratégia Saúde da
Família..................................................................................................................... 122
5.3.2.1 Ações na lógica da APS ..............................................................................123
5.3.3.2 Ações de tratamento de doenças com foco na cura e reabilitação .............135
5.3.2.2 Ações na lógica do curativismo ...................................................................138
5.3.3 Determinantes ambientais nos territórios das equipes de saúde da família...140
5.3.3.1 Em relação aos fatores de risco biológicos .................................................143
5.3.3.2 Qualidade da água para consumo humano – implicações de fatores
biológicos e químicos ..............................................................................................153
5.3.3.3 Em relação aos fatores de risco químico e físico ........................................160
5.3.4 Conhecimento da equipe de saúde da família sobre Saúde Ambiental .........171
6 CONCLUSÕES ....................................................................................................179
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................184
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 191
APÊNDICES ...........................................................................................................204
ANEXOS .................................................................................................................213
22
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
Introdução | 23
As questões ambientais têm sido motivo de preocupação em diversos setores
da sociedade, preocupação esta em escala global e não somente nos órgãos
ambientais. Essas questões têm estado em pautas de diversas reuniões e encontros
de organismos nacionais e internacionais, face a consequentes danos ao ambiente e
à saúde humana, oriundos da relação homem-natureza, determinada,
principalmente, pelo atual processo de desenvolvimento humano em todas as suas
vertentes (OPAS, 1999; POHJOLA; TUOMISTO, 2011).
Um dos maiores desafios das nações contemporâneas tem sido a
sustentabilidade (OPAS,1999). Para Philippi Junior e Malheiros (2005a), o modelo
econômico e o modo de vida que vêm sendo instituídos, principalmente a partir do
século XIX, têm causado essa sobrecarga no equilíbrio dos ecossistemas naturais, e
as alternativas para reverter os problemas estabelecidos ou minimizá-los são
contrárias aos interesses dessa sociedade neoliberal e de consumo.
Os problemas ambientais também têm estado nas pautas de discussões do
setor de saúde. Esses problemas ao alterarem o equilíbrio dos ecossistemas, se
tornam fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente, causando
diferentes impactos à saúde e às condições de vida da população (BRASIL, 2003a;
BRASIL, 2004a; FREITAS, 2003; RIBEIRO, 2004; PHILIPPI JUNIOR, MALHEIROS;
2005a).
A interface saúde-ambiente, foco de ação da Saúde Ambiental (SA), que é
área de atuação da saúde pública, tem sido reportada desde a Antiguidade em
vários estudos pesquisados. Assim sendo, a preocupação com questões ambientais
e a sua relação com a saúde humana sempre estiveram no escopo da atenção da
Saúde Pública desde seus primórdios. No entanto, somente no final do século XX é
que se atribuiu a essa área específica o termo SA (TAKAYANAGUI, 1993;
TAMBELLINI; CÂMARA, 1998; FREITAS, 2003; RIBEIRO, 2004; DIAS et al., 2009).
No entanto, as políticas e ações voltadas às questões do ambiente, no
período citado, se restringiam ao saneamento e à higiene dos espaços urbanos, ou
seja, estavam agregadas as condutas sanitárias e epidemiológicas da saúde pública
(FREITAS, 2003; RIBEIRO, 2004; BARCELLOS; QUITÉRIO, 2006). Nesse sentido, a
Saúde Ambiental, assim denominada por alguns autores, vem adquirindo novos
Introdução | 24
contornos e expandido seu leque de ação sobre uma variedade imensa de
problemas ambientais, permitindo, segundo Freitas (2003), serem mais bem tratadas
pelas ciências sociais, uma vez que essas questões têm sido consideradas do
mesmo modo de origem social e natural, e, ainda, estão em conformidade com o
projeto da saúde coletiva.
A Saúde Ambiental abrange o campo de práticas intersetoriais e
transdisciplinares, voltadas aos reflexos, na saúde humana, das relações
ecogeossociais (fatores do meio ambiente natural e antrópico) do homem com o
ambiente, com vistas ao bem estar, às melhores condições de vida e à
sustentabilidade, a fim de orientar políticas públicas formuladas com a utilização do
conhecimento disponível e com a participação e o controle social (BRASIL, 2007a;
POHJOLA; TUOMISTO, 2011).
Atualmente no Brasil é aguardada, no âmbito do SUS, a instituição da Política
Nacional de Saúde Ambiental (PNSA), esboçada por vários órgãos e representantes
militantes do movimento social, trabalhadores e acadêmicos, que vêm se
mobilizando para sua elaboração, com base na Atenção Primária Ambiental (APA).
Em 2005, foi realizado o I Seminário da Política Nacional de Saúde Ambiental, tendo
sido proposto um documento com subsídios para a definição da PNSA (BRASIL,
2007a).
Segundo esse documento, os objetivos da PNSA vão ao encontro dos
objetivos da APA, com foco na promoção da saúde, proteção do ambiente,
fortalecimento da sociedade no enfrentamento dos determinantes socioambientais e
na prevenção dos agravos decorrentes da exposição humana aos ambientes
adversos. Para o alcance desses objetivos tem sido sugerido um plano de ações
específicas e integradas entre instâncias do governo e da sociedade civil
organizada, de modo a contribuir de maneira significativa para a melhoria das
condições de vida da população, sob a ótica da sustentabilidade (BRASIL, 2007a).
Ainda, desafios são apontados no que tange à elaboração e implementação
da PNSA, destacando-se a reformulação do campo teórico-conceitual da interface
saúde-ambiente, com a atuação conjunta de grupos acadêmicos e profissionais da
saúde e meio ambiente, num trabalho de desconstrução, decodificação,
reconstrução e problematização da interface saúde-ambiente.
Entre esses desafios, o documento acima citado propõe para o setor saúde o
aprimoramento e atualização dos processos de atenção, vigilância, gestão,
Introdução | 25
educação e sistematização de informação em saúde, para uma efetiva atuação do
Sistema Único de Saúde (SUS) na promoção da saúde e na busca de melhores
condições de vida dos cidadãos, considerando os riscos ambientais.
Embora essa política esteja em elaboração, algumas ações concretas, há
tempo, vêm promovendo a implementação da Saúde Ambiental no SUS, por meio de
algumas instâncias político-administrativas, como por exemplo, a criação do
Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental - SINVSA.
Criado em 2000, o Subsistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde
(SINVAS), hoje denominado SINVSA, vem buscando identificar mudanças nos
fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde
humana, permitindo selecionar dados e elaborar indicadores de Saúde Ambiental,
em conformidade com algumas áreas de concentração (BRASIL, 2003a).
Essas áreas prioritárias estabelecidas pela Organização Pan-Americana de
Saúde estão pontuadas em um modelo denominado Atenção Primária Ambiental
(APA), contempladas, em parte, pelo SINVSA, constituindo um abrangente escopo
de fatores determinantes ambientais, como: qualidade da água para consumo
humano, contaminantes ambientais e substâncias químicas, qualidade do ar,
qualidade do solo, acidentes com produtos perigosos, ambiente de trabalho e
desastres naturais, incluindo também vetores, reservatórios e hospedeiros, animais
peçonhentos e poluição sonora (OPAS, 1999; BRASIL, 2003a; BRASIL, 2005a).
Entretanto, apesar de vinculada ao SUS, no âmbito da Vigilância em Saúde, a
Vigilância em Saúde Ambiental (VSA) encontra-se desarticulada da atenção à
saúde, no que tange a Atenção Primária à Saúde (APS), na esfera micro política
organizacional, diferentemente do que ocorre, há tempos, com a Vigilância
Epidemiológica.
Ou seja, na ponta da assistência à saúde, onde atuam as equipes de saúde,
ainda não se observa ações efetivas sobre os fatores determinantes ambientais, no
intuito de promover ações de promoção da saúde e prevenção de agravos,
considerando doenças emergentes e reemergentes de causas ambientais evitáveis.
Tais ações fazem parte do escopo do processo de trabalho das equipes de
saúde da família, estando definidas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)
instituída pela Portaria 2488/2011 (BRASIL, 2011a). Ainda, vale destacar que as
ações da VSA não se apresentam uniformemente estabelecidas e legitimadas neste
setor, sendo possível visualizar diferentes formas de atuação no país, tanto na
Introdução | 26
esfera municipal e regional como na estadual, sendo observadas, ainda, no geral,
ações incipientes e desarticuladas com outros setores.
Por outro lado, a APS no país encontra-se organizacionalmente estruturada,
sendo a Estratégia Saúde da Família (ESF) um de seus modelos de atenção que
atua diretamente no território da comunidade, reforçando os princípios do SUS,
tendo, como principal foco, a promoção da saúde (BRASIL, 2011a).
No entanto, nesse contexto, percebe-se que a inserção dos determinantes
ambientais no processo saúde - doença tem sido um grande desafio para os
profissionais de saúde e gestores municipais, estaduais e federais, apesar de já
haver um tímido diálogo entre saúde e ambiente em termos legais e científicos.
Entende-se que a construção e monitorização de indicadores ambientais,
criados com base nos fatores determinantes e condicionantes presentes no
ambiente, torna-se de grande importância, uma vez que, tais indicadores permitem
visualizar a relação saúde e ambiente de forma abrangente e integrada (BRASIL,
2003a; MACHADO, 2011), propiciando assim, a tomada de decisão por parte dos
produtores e gestores de saúde no controle dos riscos ambientais e promoção da
melhoria das condições do meio ambiente e da saúde das populações.
Além disso, acredita-se que não se possa construir e monitorar esses
indicadores no setor de vigilância em saúde, sem que haja um diálogo e articulação
com a atenção à saúde, mais uma vez ressaltando o campo de práticas
intersetoriais e transdisciplinares. Ao mesmo tempo, destaca-se como principal
expoente da atenção à saúde, a ESF, por sua ação extramuros, junto ao território da
comunidade.
Assim, parte-se do pressuposto que a interface saúde-ambiente é incipiente
na prática da saúde e apresenta-se como finalidade provocar uma reflexão sobre a
relação saúde- ambiente e sua inserção na APS, repensando as ações das equipes
de saúde da família no país em relação à valorização dos determinantes ambientais.
Portanto, torna-se de grande relevância a obtenção de conhecimentos sobre o modo
como a Saúde Ambiental está inserida, de fato, na assistência à saúde na lógica da
APS.
27
REVISÃO DA LITERATURA
2 REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura | 28
2.1 Interface saúde-ambiente
A década de 70 foi influenciada por conhecimentos produzidos sob novos
paradigmas e condições socioeconômicas, políticas e ambientais insustentáveis.
Além disso, esteve impregnada de fatos que recrudesceram os agravos ao ambiente
e à saúde humana, sendo consequentemente marcada por eventos que buscaram
estratégias para melhor lidar com os novos desafios que surgiram com a sociedade
capitalista.
Concomitantemente à conformação da APS e da promoção da saúde, o que
compreendia a inserção de determinantes sociais e ambientais no
desencadeamento de agravos à saúde e das condições de vida, ocorreram vários
movimentos promovidos pela Organização das Nações Unidas (ONU) no âmbito da
Saúde Ambiental. Tais mobilizações decorreram de preocupações acerca do produto
da relação homem-ambiente, considerada por alguns autores devido ao crescimento
populacional com desequilíbrio insustentável do desenvolvimento humano
(FREITAS, 2003).
Antes de descrever os fatos e eventos que marcaram a década de 70,
entende-se pertinente tecer uma linha histórica da relação homem-natureza ao longo
do desenvolvimento humano, a fim de contextualizar a atual interface saúde-
ambiente.
Contexto histórico da interface saúde-ambiente
A relação homem-natureza começou a desequilibrar-se a partir do momento
em que o homem deixou de ser nômade e surgiram as primeiras comunidades
agrícolas com o cultivo da terra, criação de animais e o desenvolvimento de técnicas
e instrumentos (TAKAYANAGUI, 1993; CHAO, 2005).
No entanto, segundo esses autores, a relação de desarmonia entre homem e
natureza decorrente dessa revolução cultural culminou somente muitos séculos mais
tarde, com o aumento da população e a necessidade de ocupação pelo homem de
Revisão da Literatura | 29
grande espaço geográfico do globo terrestre para sua sobrevivência, gerando novas
demandas.
Ressalta-se que questões ambientais sempre estiveram atreladas às
transformações da humanidade em todo o processo da evolução humana, e, quando
aliadas a outros problemas de cunho sócio, político e econômico (como más
condições de moradia e de trabalho) acabam patrocinando as desigualdades sociais,
econômicas e culturais (BARCELLOS; QUITÉRIO, 2006; DIAS et al., 2009).
A concepção humana de saúde e doença também foi se modificando no
transcorrer da história acompanhando o processo de evolução da humanidade.
Diversas formas de enxergar saúde e doença são descritas na atualidade de acordo
com o contexto histórico, considerando o cenário político, social e cultural vivenciado
pelos povos em cada momento.
Revisitando a história, pode-se observar que, na trajetória da concepção
acerca do processo saúde-doença pelos homens, a interface saúde-ambiente tem
se expressado em seus vários contornos epistemológicos, conforme ilustrado no
Quadro 1, a seguir.
Revisão da Literatura | 30
PERÍODO CIVILIZAÇÕES
CONCEPÇÃO SAÚDE E DOENÇA
PRÁTICAS DE SAÚDE
Antiguidade
Antiguidade
Antiguidade
Assírios,
Egípcios,
Caldeus,
Hebreus,
entre outras
Índianos e
Chineses
Gregos
Pensamentos mágico-religiosos: Doença Práticas de saúde
oriunda causas externas ao organismo – baseadas
na
relação com a natureza e espíritos observação e empirismo
sobrenaturais
pelos povos egípcios
Teorias empiristas fundamentadas em Práticas de saúde
complexas filosofias: doença relacionada ao baseadas
na
ambiente físico considerando aspectos observação e empirismo
como clima, insetos e influência dos
astros (relação saúde- ambiente)
Pensamento mágico-religioso também era
considerado
Doenças explicadas racionalmente pela Práticas de saúde
observação empírica, considerando baseadas
na
aspectos relacionados ao ambiente e às observação, empirismo.
relações sociais de trabalho, entre outros
Antiguidade
Romanos
Influenciados pela cultura grega, concebiam Obras de infraestrutura
a relação saúde-ambiente
e saneamento
Idade Média
Idade Moderna
Civilizações
feudais
Civilizações
modernas
Predomina a concepção mágico-religiosa em Orientações referentes
duas vertentes: possessão pelos maus à higiene pessoal
espíritos e purificação dos pecados. No final
da Idade Média, algumas teorias sobre
contágio e constituição epidêmica que, na
renascença, vão dar origem a teoria
miasmática e a bacteriologia
Teoria miasmática: doenças causadas e Higienismo; práticas de
transmitidas por odores desagradáveis de saneamento; e, controle
resíduos, dejetos, entre outros
de vetores
Causas sociais da doença: relacionadas às
condições de trabalho
Modelo unicausal: cada doença tem um Vacinas, antibióticos,
agente causador
entre outros
Modelos multicausais: doenças têm várias Ações de tratamento e
causas
cura associadas às
ações de saneamento
Modelo ecológico de Leavell e Clarck: tríade Ações de tratamento e
Idade
Civilizações agente, meio ambiente e hospedeiro
contemporâneas
cura associadas às
ações de saneamento
Contemporânea
Determinação social: explicada a partir da Ações com enfoque na
organização da sociedade nos aspectos promoção de saúde e
sociais, ambientais, políticos, culturais, prevenção de agravos;
econômicos, entre outros
e, tratamento, cura e
reabilitação
Fonte: PAIM; ALMEIDA FILHO (1998); GUTIERREZ; OBERDIEK (2001); RIBEIRO ( 2004)
Quadro 1 – Descrição dos conceitos sobre saúde e doença, na trajetória histórica da antiguidade aos
dias atuais
Alguns autores consideram que, o início da relação de poder e dominação da
natureza pelo homem, data do período de transição da Idade Média para a Idade
Moderna. Período esse, guiado pela expansão do comércio por meio de grandes
Revisão da Literatura | 31
viagens marítimas e colonização de novos territórios e, em seguida, pelo início do
processo produtivo de insumos e serviços e a estruturação de um novo sistema de
produção que começava a se despontar naquela época, o capitalismo (RIBEIRO,
2004; CHAO, 2005; ANDERY, 2007; DIAS et al., 2009).
As sociedades imbuídas por novas concepções de mundo e de homem, que
começaram a se desenvolver no referido período, iniciaram um processo de
reestruturação econômica e social, percebendo a natureza como fonte inexorável de
matéria-prima (RIBEIRO, 2004; CHAO, 2005; ANDERY, 2007; DIAS et al., 2009).
Desse modo, pouco ou quase nenhum conhecimento foi produzido sobre a
relação saúde-ambiente; pelo contrário, o interesse era o crescimento econômico, o
desenvolvimento das ciências por meio da experimentação, observação, entre
outros métodos que começam a se difundir na eclosão cultural da Renascença
(GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001; CHAO, 2005; DIAS et al., 2009).
Segundo Ribeiro (2004), nesse período de intenso desenvolvimento
econômico, as sociedades em geral não demonstravam preocupação com o
desgaste ambiental e sua relação com os agravos à saúde humana, contudo, muito
conhecimento foi produzido na área da saúde, uma vez que as ciências começavam
a se desenvolver dentro do paradigma positivista.
Iniciava-se a consolidação desse paradigma, o qual tem resquícios na
produção científica até os dias atuais, tendo na época diversos delineamentos
epistemológicos e alguns expoentes, como Galileu-Galilei, Isaac Newton, Francis
Bacon, René Descartes, Thomas Hobbes, John Locke, entre outros. Na área da
saúde, esse período foi caracterizado pelos estudos médicos com foco no
funcionamento do corpo humano e em alterações anatômicas acometidas por
doenças, sendo o interesse o método clínico (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001;
ANDERY, 2007).
Entre meados do século XVIII à metade do século XIX na Europa começaram
a perceber os efeitos das questões ambientais sobre a vida nas sociedades,
implicações essas, provenientes do processo de industrialização e urbanização, o
que acarretou aglomeração urbana e precárias condições sanitárias de trabalho e
moradia com consequentes epidemias (FREITAS, 2003, RIBEIRO, 2004).
Nesse período entre século XVIII e XIX, apesar do desenvolvimento das
ciências da área médica e tecnologias a ela relacionadas, ainda vigorava a teoria
miasmática. Assim, o higienismo predominava como estratégia de saúde
Revisão da Literatura | 32
empregada, em que se utilizavam ações de vigilância e controle do ambiente, como
medidas profiláticas em relação a práticas de saneamento; controle de vetores; e, a
utilização de tecnologias, principalmente para os pobres e grupos étnicos
marginalizados (PAIM; ALMEIDA FILHO, 1998; FREITAS, 2003; RIBEIRO, 2004).
Para Freitas (2003), no período subsequente ao citado acima, o
desenvolvimento das sociedades modernas, das ciências, em especial o campo da
microbiologia e farmacologia, aliado às práticas sanitaristas voltadas apenas para
questões de imunização, saneamento e controle de vetores, limitaram o enfoque das
questões ambientais.
Muito embora não se possam negar as melhorias efetuadas pelo advento da
saúde pública, as desigualdades neste setor perduravam frente às diferenças
socioeconômicas entre os países em desenvolvimento. Nesse contexto, outros
paradigmas começaram a se despontar (com vários contornos ontológicos,
epistemológicos e metodológicos), já que o modelo biomédico vigente na época,
(dentro do paradigma positivista) não era suficiente para resolver novos desafios que
surgiam com o desenvolvimento da humanidade (FREITAS, 2003; AUGUSTO et al.,
2003; RIBEIRO, 2004; MOREIRA; CALLEFE, 2006).
Face a novos cenários e saberes que foram sendo construídos com os
avanços da humanidade em todos setores, novos hábitos e costumes foram sendo
moldados. Consequentemente, tais inovações produziram impactos sociais positivos
nas nações desenvolvidas, que culminou no aumento da escolaridade e expectativa
de vida, melhor distribuição de renda, maior difusão do conhecimento produzido
pelos canais de comunicação e, consequentemente uma diluição das diferenças
culturais (FREITAS, 2003; RIBEIRO, 2004). Muitos desses impactos têm sido
acompanhados nas nações em desenvolvimento, já algum tempo, como no Brasil,
por exemplo.
Em contrapartida, essas inovações têm gerado impactos negativos para o
meio ambiente e consequentemente para a saúde humana. Os danos ao ambiente e
à saúde, ocasionados pelo modo de vida humano nas sociedades modernas,
começaram a sensibilizar e a preocupar segmentos da sociedade mais precisamente
na década de 70. Na sequência serão descritos principais fatos e eventos que
marcaram esse período, tanto em relação à saúde quanto ao ambiente.
Revisão da Literatura | 33
Importantes eventos para o setor saúde
Paralelamente aos acontecimentos acompanhados em relação à interface
saúde-ambiente e ao desenvolvimento da Saúde Ambiental, a década de 70
documentou, no setor saúde, uma eclosão de novos ideais. Tal período da história
remonta um cenário mundial de crise econômica global (recessão), grande
desigualdades social e econômica entre as diversas classes e culturas. Segmentos
populacionais marginalizados da sociedade sobreviviam em situação de extrema
pobreza e precárias e insalubres condições de vida e saúde (FRANCO; MERHY,
2003).
Esse contexto de iniquidades sociais contribuía para a indignação e
sensibilização de segmentos da sociedade, dos quais pessoas reivindicavam
mudanças (FRANCO; MERHY, 2003).
Diante desse panorama em que se encontrava a saúde mundial, aliado às
mudanças na concepção do processo saúde-doença (que se consagrava numa
visão mais abrangente) e bases conceituais que sinalizavam resultados positivos
(como o trabalho de Lalonde, no Canadá), órgãos oficiais (como a OMS) procuraram
articular a sociedade em prol de mudanças.
Para tal propósito, organizaram encontros, conferências, dentre outros
eventos que traçaram metas para reestruturação de serviços de políticas públicas de
saúde, inclusive no Brasil (BRASIL, 2002); contribuindo com propostas oficiais de
modelos de saúde (VILELA; MENDES, 2000; FRANCO; MERHY, 2003).
Dentre as várias conferências realizadas pela OMS, merece destaque a “I
Conferência Internacional sobre Atenção Primária” e a “I Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde”.
A “Conferência de Alma Ata”, aconteceu em 1978 na Rússia, adotando a
meta, “Saúde para todos no ano 2000” como uma forma de melhorar a situação
de saúde dos povos. A estratégia seguida nessa Conferência foi a de desenvolver
dentro de um sistema de saúde “Cuidados Primários à Saúde”’, os quais foram
definidos como cuidados básicos de saúde, com acesso universal a todos os
indivíduos e a comunidade, a um custo que o Estado pudesse arcar. Nessa
ocasião, dois documentos foram elaborados: “A Declaração de Alma-Ata” e o
“Relatório Conjunto dos diretores da OMS e do UNICEF” (WHO/UNICEF, 1978;
BRASIL, 2002).
Revisão da Literatura | 34
A Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde ocorreu em Ottawa,
Canadá, em 1986. Nesse encontro foram propostas ações voltadas para orientar a
população a desenvolver melhoria de qualidade de vida e saúde. Dentre os objetivos
dessa conferência, ressaltam-se os direitos à cidadania e definição de equidade
como foco da promoção da saúde (BRASIL, 2002).
Nesse evento foi elaborada a Carta de Intenção “Saúde para todos no ano
2000”, carta esta que estabelecia cinco planos de ação para a promoção da saúde, a
saber: a criação de políticas públicas saudáveis, o desenvolvimento de meio
ambientes favoráveis, o incremento de habilidades pessoais, reforço às ações
comunitárias e a reestruturação de serviços de saúde (BRASIL, 2002).
Posteriormente, vários eventos foram promovidos pela OMS, como a
Reunião de Riga e algumas Conferências, tais como, a de Adelaide, Sundsvall e
Santa Fé, entre outras. No geral, esses eventos tinham o propósito de avaliar os
resultados de Alma Ata e elaborar novas estratégias para problemas que ainda
persistiam e novos que surgiam frente outras demandas. Dentre essas
conferências, é importante destacar em relação à interface saúde-ambiente, as
Conferências de Adelaide, na Austrália, em 1988 e a de Sundsvall, na Suécia, em
1991(BRASIL, 2002).
A primeira Conferência preconizava a formulação de políticas públicas com
enfoque em ambiente saudável para a manutenção da saúde, e a segunda,
propunha a criação de “ambientes favoráveis à saúde”, considerando ambiente e
saúde como “interdependentes e inseparáveis” (BRASIL, 2002, p.41).
Esses eventos no âmbito da saúde foram importantes movimentos da
sociedade que propiciaram a conformação do modelo de atenção, a APS, que foi
conceituado e delineado na Declaração de Alma Ata e que impulsionou a
reformulação do sistema de saúde de vários países (PEREIRA, 2008).
No entanto, segundo essa mesma autora, a própria OMS ao fazer uma
avaliação da implementação da APS, aponta 4 abordagens interpretativas diferentes
para o conceito de ‘cuidados primários em saúde’ por ela definido em Alma Ata. O
que pode ser explicado pelo estágio de desenvolvimento do sistema de saúde de
cada país, bem como pela abertura e flexibilidade estrutural que o conceito permite
para sua adaptação por essas nações. Assim, de acordo com essa mesma autora, o
conceito de APS foi estabelecido em Alma Ata como:
Revisão da Literatura | 35
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos,
cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados
universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios
aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa
arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança
e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é
função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e
econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos
indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde,
levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas
vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo e
atenção continuada à saúde (WHO, 1978, p.6).
Enquanto no campo da saúde, diversas iniciativas da sociedade estruturavam
metas e diretrizes para minimizar ou mitigar precárias condições de saúde de
segmentos vulneráveis da população, organizações internacionais, diante de
importantes desastres ambientais globais se mobilizaram na expectativa de elaborar
metas e diretrizes para minimizar ou mitigar tais impactos ambientais com reflexos,
direta e indiretamente, à saúde humana.
Fatos e eventos ambientais que marcaram as sociedades
Com a evolução científica e tecnológica, que impulsionou extremas
transformações em todos os setores das sociedades, surgiram prejudiciais
consequências ao meio ambiente com sequelas sobre a saúde humana (PHILIPPI
JUNIOR; MALHEIROS, 2005a).
No entanto, somente em meados do século XX, quando acidentes ambientais
trágicos ocorreram, ocasionando efeitos catastróficos para a natureza e o homem,
foi que a sociedade capitalista começou a perceber os efeitos de suas ações
desenfreadas e insustentáveis para o equilíbrio da natureza (TAKAYANAGUI, 1993).
Como exemplo, pode-se citar a contaminação de pescadores e consumidores
de peixe por mercúrio, nas cidades de Minamata, em 1953 e anos mais tarde, na
cidade de Niigata (1965) ambos no Japão. Vale reforçar que contaminações por
mercúrio se sucederam em larga escala, em diversas partes do mundo, inclusive no
Brasil (BRASIL, 2004a).
Desde então, alterações na dinâmica dos ciclos da natureza e desastres
ecológicos sucederam-se, tendo como resultado lesivo para o meio ambiente,
problemas ambientais, os quais têm suas origens em ações humanas na sociedade
(PHILIPPI JUNIOR; MALHEIROS, 2005a).
Revisão da Literatura | 36
Como, por exemplo, os acidentes nucleares em Three Mile Island (na
Pensilvânia nos EUA, em 1979); em Chernobyl na Ucrânia (na época, como parte da
União Soviética) em 1986, que lançaram partículas radioativas centenas de vezes a
mais que em Hiroshima e seus efeitos catastróficos são presenciados até os dias
atuais. Recentemente pode-se citar o acidente nuclear em Fukushima no Japão, em
2011 (DUPUY, 2007; VEIGA, 2011).
No Brasil, em 1987 ocorreu o acidente com o Césio 137 em Goiânia, que
foram sucedidos por outros incidentes como vazamentos de petróleo, os quais
danificaram flora e fauna marinhas (BRASIL, 2004a).
Nesse cenário, importantes produções foram elaboradas na década de 70,
merecendo destaque o relatório produzido pelo Clube de Roma “Os limites do
crescimento”, cujo objetivo era conter o crescimento demográfico e econômico
humano desordenado, tendo como meta para um futuro próximo a observação de
novos comportamentos e atitudes na humanidade, em busca da sustentabilidade,
conceito já anunciado na década de 60, porém que ganhou frente nas discussões
apenas na década de 90 (TAKAYANAGUI, 1993; CHAO, 2005).
Dessa forma, a preocupação com as questões ambientais começou a
conquistar novos contornos, com ampliação do seu escopo, saindo do foco restrito
que vinha sendo trabalhado até então, como questões de saneamento e controle de
vetores, para um enfoque mais abrangente, considerando, além das questões de
saneamento, aspectos como a contaminação das águas e do solo, poluição do ar,
mudanças climáticas, mudanças na cobertura vegetal, entre outros (FREITAS, 2003;
RIBEIRO, 2004).
Por conseguinte, diversos eventos foram promovidos e documentos foram
produzidos por entidades governamentais com a participação de representantes de
várias nações, visando o fortalecimento de ações conjuntas na área da Saúde
Ambiental (TAKAYANAGUI, 1993; FREITAS, 2003; CHAO, 2005).
Entre esses eventos merecem destaque as Conferências Mundiais
organizadas pela ONU, como a de Estocolmo, em 1972, e a do Rio, em 1992.
Ambas representaram, em linhas gerais, a preocupação que despertava nas
sociedades constituir uma relação sustentável entre desenvolvimento econômico e a
conservação do meio ambiente (TAKAYANAGUI, 1993; DINIZ, 2002; FREITAS,
2003; CHAO, 2005).
Revisão da Literatura | 37
A primeira Conferência constituiu-se um marco referencial de defesa do meio
ambiente, no que tange a discussão sobre desenvolvimento sustentável. Na ocasião
foi criado o PNUMA (Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente) que em
1987 elaborou o conhecido relatório Brundtland, “Nosso futuro comum”, cujo objetivo
foi o estabelecimento de uma relação harmônica entre desenvolvimento econômico
e a conservação dos recursos naturais (TAKAYANAGUI, 1993).
A segunda Conferência trouxe contribuição, no que tange a conservação dos
recursos naturais da Terra, efetivando o termo sustentabilidade na Carta da Terra
(Rio Declaration, 1992). Dentre alguns resultados obtidos na Rio – 92 está a Agenda
21, documento com 2500 recomendações para implantar a sustentabilidade e a
Carta da Terra, declaração dos princípios éticos para a construção de uma
sociedade sustentável. Na Agenda 21 um capítulo foi destinado à saúde, o que de
certa forma contribuiu para uma maior integração entre esses setores
(TAKAYANAGUI, 1993; DINIZ, 2002; CHAO, 2005).
No entanto, a supremacia do projeto neoliberal, que há tempos vem
dificultando estratégias e ações que vão contra os seus interesses estritamente
econômicos, tem sido um entrave para o desenvolvimento sustentável. Assim,
representantes dos países desenvolvidos optaram em favor do crescimento
econômico ao invés de medidas para proteção ao meio ambiente e à vida, alegando
a importância da economia para o combate à pobreza e, por conseguinte, para a
melhoria do ambiente e da qualidade de vida das pessoas (PHILIPPI JUNIOR;
MALHEIROS, 2005a).
Diversas outras conferências foram promovidas pela ONU, na sequência, com
o propósito de avaliar os resultados das conferências ocorridas em Estocolmo e no
Rio, bem como para planejar novas estratégias para os problemas ainda existentes
e novos problemas que surgiram.
Dentre os vários encontros realizados, a busca de consenso para os conflitos
de interesses entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento era desafiador e
de difícil concretização, sendo nesses, traçada como estratégia para o alcance da
justiça social e da proteção ambiental, a articulação de vários setores (PHILIPPI
JUNIOR; MALHEIROS, 2005a).
O projeto de Atenção Primária Ambiental (APA) foi um produto dessas
reuniões na área da Saúde Ambiental, considerando a interface saúde-ambiente. Em
seu esboço tem bases conceituais fundamentadas na promoção de ambiente
Revisão da Literatura | 38
saudável e sustentável para o alcance da equidade (compromisso firmado na Rio
92); na concepção de saúde ampliada e na garantia da saúde como direito
(defendidas em Alma Ata), e, ainda, na participação e responsabilidade conjunta dos
indivíduos e da sociedade na manutenção do meio ambiente sustentável (OPAS,
1999).
Após 20 anos da ECO-92, foi realizada, em 2012, a Rio + 20, com o lema
“Construindo Nosso Futuro Comum”. Dentre os temas discutidos nessa
conferência estão: assegurar novos compromissos políticos para o
desenvolvimento sustentável, avaliar o progresso e as lacunas na
implementação da Agenda 21 e chamar atenção para os novos e emergentes
desafios (UN, 2011).
Novamente a criação de um documento oficial com estratégias bem
sucedidas para, de fato, implementar o idealizado desenvolvimento sustentável
foi dificultado por interesses econômicos das sociedades capitalista. A
Declaração dos princípios da Rio+20 foi apontada pelos representantes de 130
Estados membros da ONU, como incipiente e um fracasso de liderança,
assinalou matéria do jornal BBC/Brasil (RIO+20..., 2012).
Ainda segundo essa matéria, duas décadas após a Rio-92 e 40 anos após
a primeira reunião para debater sobre esse tema, a Rio+20 não trouxe novas
contribuições ou preencheu as lacunas das Conferências anteriores. Temas como
erradicação da pobreza e economia verde que deveriam ser metas estabelecidas,
foram apenas citadas como um dos caminhos para o alcance do desenvolvimento
sustentável.
Por outro lado, representantes do setor saúde do governo federal
comemoraram algum avanço, principalmente para interface saúde-ambiente na
Rio+20, com inclusão do tema saúde no documento oficial e a mobilização de
grupos em diálogos online referente ao desenvolvimento sustentável (SILVA;
NETTO, 2012). Segundo eles várias produções foram elaboradas pelo setor
saúde, tanto por entidades governamentais, quanto pela academia, discutindo
sobre o tema saúde, ambiente e sustentabilidade.
Contudo, vale ressaltar, que na Agenda 21, desde 1992 essa inclusão já
havia acontecido, sendo a saúde contemplada nos objetivos 7 e 9 (BRASIL,
2004b). Neles a saúde é abordada de forma explícita, abalizando para a
promoção da saúde e prevenção de agravos como ações efetivas para melhores
Revisão da Literatura | 39
condições de vida. Além disso, concatena-se com o processo de democratização
do SUS e a universalização do saneamento ambiental como forma de proteger o
ambiente e a saúde. Implicitamente, considerando saúde em seu conceito
ampliado, pode-se dizer que esse documento desde 1992 versa sobre saúde
ainda nos demais objetivos.
Na leitura das entrelinhas dos objetivos da Agenda 21, entende-se que é
necessário, além da inclusão do tema saúde no escopo do setor de meio
ambiente, que o setor saúde abarque o meio ambiente no seu foco de atenção.
Além disso, anui-se que ações articuladas intersetorialmente que visem à
proteção do ambiente, consequentemente, poderão em conjunto com outras, de
cunho social, político e econômico, promover melhores condições de vida e
saúde, o que vai ao encontro com a proposta da APA.
2.1.1 Atenção Primária Ambiental (APA)
A APA teve sua origem associada a duas principais vertentes, uma que seguiu
a lógica do movimento que levou ao delineamento da APS, adotando os novos
paradigmas que permeavam a Reforma Sanitária na década de 70 e a outra que
teve como alicerce o desenvolvimento rural integrado (OPAS, 1999).
O movimento da APS permeado por diversas formas de enxergar a realidade
propiciou a produção de conhecimento por novas perspectivas e, assim, a criação
de diferentes estratégias na expectativa de atender às demandas das necessidades
de saúde, bem como às precárias condições de vida e saúde de grande parcela da
sociedade (OPAS, 1999).
A outra vertente, o desenvolvimento rural integrado, aconteceu nos países em
desenvolvimento igualmente na década de 70, com desígnio de incentivar e
aproveitar o potencial produtivo das comunidades rurais para o desenvolvimento das
nações, segundo documento da OPAS (1999).
De acordo com esse documento, muitos conceitos foram elaborados sobre a
APA em várias partes do mundo, e o termo foi utilizado pela primeira vez na Itália em
1991. Todas essas definições, de certa forma, apontavam para a elaboração de
estratégias com foco no desenvolvimento sustentável das sociedades, apostando na
Revisão da Literatura | 40
participação dos sujeitos e no empoderamento dos indivíduos e comunidades, de
forma a promovê-los a atores na defesa e proteção do meio ambiente, juntamente
com órgãos governamentais e não governamentais, com vistas a melhorias das
condições de vida e de saúde, garantindo o suprimento das necessidades humanas
básicas.
Deste modo, pode-se dizer que APA agrega objetivos e princípios
consolidados na APS e na promoção da saúde, tendo como parte de suas metas,
“Saúde para todos no século XXI”, além de saúde do meio ambiente como prioridade
(incorporando a sustentabilidade defendida na Eco 92). O projeto APA concebe a
interface saúde-ambiente, reconhecendo saúde em um conceito ampliado e que é
preciso identificar e solucionar os problemas ambientais que refletem na saúde
humana, por meio de ações programadas pelos governos (nos três níveis de gestão)
com a participação da comunidade (OPAS, 1999).
Ao defender o empoderamento dos sujeitos para atuarem ativamente na
melhoria do entorno local, buscando-se assim alcançar maiores condições de
qualidade de vida, a APA critica a tendência de criar estratégias para lidar com
questões ambientais a partir de uma perspectiva macro, ou seja, estratégias
delineadas em esferas federais e/ou estaduais, desconsiderando o município ou até
mesmo os distritos e/ou bairros.
Ao contrário, preconiza a necessidade de desenvolver ações no âmbito local,
no território da comunidade, e isso vai ao encontro à diretriz de descentralização do
SUS e à Estratégia Saúde da Família, um modelo de atenção da APS, voltado para
a assistência à saúde da família no seu território. Daí a importância de incorporar a
APA na APS/ESF, já que entre suas ações estão a promoção da saúde e prevenção
de agravos.
Em cartilha elaborada pela OPAS (1999) sobre a APA, algumas estratégias
são estabelecidas para a sua implementação no âmbito local em conjunto com
órgãos ambientais e de saúde. Dentre elas a criação de organismos comunitários; a
realização de diagnósticos e avaliações de impacto ambiental; o planejamento
ambiental; a avaliação de riscos; a educação popular e a comunicação social; a
educação ambiental; o manejo de conflitos ambientais (negociação e resolução); e
pesquisas ambientais integradas. Além disso, a elaboração de indicadores locais de
sustentabilidade e qualidade ambiental; Centros de atenção primária ambiental
(CAPA); dentre outros.
Revisão da Literatura | 41
A criação dos Centros de Atenção Primária Ambiental versa pela instituição de
unidades nas comunidades locais que possam ser coordenadas e operacionalizadas
por grupos da sociedade civil, ou vinculada a municipalidade ou aos serviços de
saúde, com vistas a atuar na proteção ou recuperação ambiental com parcerias
regionais e ou estaduais.
Muitos dos indicadores sugeridos pela APA, atualmente estão sendo
analisados e definidos pelo SINVSA e trabalhados conforme as áreas prioritárias
desse sistema, ou se ainda não estão sendo implementados, já integram o rol de
ações programáticas.
Os indicadores propostos pela APA são: população servida com água potável
e destinação sanitária de resíduos e dejetos; porcentagem de lixo tratado e disposto
adequadamente (em função do volume total produzido); porcentagem de lixo
reciclado; geração de lixo per capita; parâmetros locais de qualidade do ar e dos
recursos hídricos superficiais e subterrâneos; consumo de energia e água; qualidade
bacteriológica da água; porcentagem de moradias não habitáveis; porcentagem da
população em extrema pobreza; superfície de áreas verdes per capita; níveis de
ruído; porcentagem de ruas sem pavimentação; número de organizações ecológicas;
presença de animais silvestres; número de indústrias; presença de vetores de
doenças; incidência e prevalência de doenças graças ao inadequado manejo
ambiental (dengue, malária, cólera, leishmaniose, leptospirose, hantavírus, peste).
Assim, a APA deve ser entendida, como:
[...] nova forma de atuar sobre o espaço ambiental e a saúde pública. Os
esforços para entender e integrar os problemas de saúde da população,
dentro de um esquema que explicite a necessidade de atender às pessoas
e também ao planeta, é uma tarefa que se deve demarcar com ações
orientadas a mudanças dos padrões de consumo e as práticas que
deterioram o ecossistema. Para isso, é necessário desenvolver um trabalho
que vá além do espaço do setor saúde e das instituições de saúde
ambiental; requer-se, e é imperativo, um esforço multidisciplinar e
intersetorial que promova a participação e a democracia (OPAS, 1999).
Um dos enfoques da APA é a participação social e a democracia,
considerando direitos e deveres de cidadania. Tais aspectos, também nortearam a
construção do SUS no Brasil.
2.2 Construção e implementação do SUS
Revisão da Literatura | 42
A VIII Conferência Nacional de Saúde em 1986 trouxe como tema
“Democracia é Saúde” e foi intensamente influenciada tanto pelos princípios
norteadores da APS (igualdade, universalidade, descentralização e participação
social) como pelas novas concepções de saúde e doença (novos paradigmas)
estabelecidas (VILELA MENDES, 2000; FRANCO; MERHY, 2003; BRASIL, 2006;
BRASIL, 2011b, 1).
Vale ressaltar que as mudanças econômicas, sociais, culturais e políticas que
o Brasil atravessava naquele momento da história (meados do século XX) também
corroboraram com a insatisfação dos profissionais da saúde, usuários e militantes
frente à situação de saúde brasileira (FRANCO; MERHY, 2003).
Segundo Mendes (1993 apud Vilela; Mendes 2000, p.71) essa Conferência
representou as bases ideológicas do projeto da Reforma Sanitária, a qual propiciou
a difusão do pensamento crítico da saúde e trouxe várias contribuições, dentre elas
o conceito de saúde abrangente, o estabelecimento de saúde como direito de
cidadania e dever do Estado e a proposta de reformulação do Sistema Nacional de
Saúde.
O relatório final que trazia em sua redação os temas discutidos nessa
Conferência (a saúde como direito; o financiamento da saúde e o modelo de
assistência) serviu de base para a discussão na Assembleia Constituinte, e foram
incorporados à Constituição de 1988 (BRASIL, 2011b, 1). Dessa forma, lançou os
fundamentos da proposta do SUS e seus princípios e diretrizes norteadores, entre
eles a universalidade, a equidade, a integralidade, a descentralização, a
regionalização, a hierarquização e a participação social (BRASIL, 1988).
O SUS foi incorporado na Magna Carta, conhecida como “Constituição
Cidadã”, do artigo 196 a 200, que em linhas gerais, o institui por meio de direitos,
princípios, diretrizes e deveres conferidos aos cidadãos e às três esferas de governo
(federal, estadual e municipal), sendo regulamentado e instituído pelas leis orgânicas
8080/90 e 8142/90 dois anos mais tarde (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990a, BRASIL,
1990b).
Revisão da Literatura | 43
Nesse contexto, o SUS, como política do Estado brasileiro, é uma proposta
oficial de modelo de saúde, resultado de todo esse movimento no âmbito da APS e
da Promoção da Saúde (BRASIL, 2006).
É importante salientar que até a implantação do SUS, o MS, criado em 1953,
era responsável apenas por ações de prevenção e de controle de endemias. Nesse
período, as ações de saúde eram geridas pelo Ministério da Previdência, apenas
para os trabalhadores formais, por meio do Instituto Nacional de Assistência Médica
da Previdência Social (INAMPS) (BRASIL, 2011b,1). O INAMPS foi transferido para
o MS pelo Decreto 99.060, de 07 de março de 1990, antes da regulamentação do
SUS pelas leis orgânicas e extinto em 1993 pela Lei nº 8.6891 (BRASIL, 2011b, 1).
Atualmente, o MS tem uma vasta área de competência, sendo essas
regulamentadas pelo Decreto 7336 de outubro de 2010. Dentre elas destaca-se a
Saúde Ambiental e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde individual
e coletiva (BRASIL, 2011c; BRASIL, 2011b, 1).
Para normatizar e operacionalizar o SUS, logo após a sua instituição e
regulamentação, o MS editou através de portarias, quatro normas, as Normas
Operacionais Básicas do SUS (NOB-SUS) e em seguida as duas Normas
Operacionais de Assistência (NOAS) (BRASIL, 2011b,1).
Embora as várias Normas Operacionais normatizaram e regulamentaram a
implementação do SUS, os gestores estaduais de saúde, no Conselho Nacional de
Secretários da Saúde (CONASS) notaram a necessidade de rever o processo
normativo brasileiro em decorrência da grande diversidade presentes no Brasil.
Após um amplo processo de reuniões, seminários e oficinas, representantes
das três esferas de gestão conseguiram reorganizar o arcabouço normativo e
estrutural do SUS. Atualizaram as normas operacionais e de assistência conforme
as necessidades e demandas de saúde atual, considerando as diferenças regionais
do país. Assim sendo, foram redefinidas e pactuadas estratégias para: a
operacionalização das diretrizes referentes à Gestão do SUS; as metas e objetivos
sanitários a serem alcançados; bem como o envolvimento da sociedade em defesa
do SUS (BRASIL, 2011b,1).
Como produção final desse trabalho, foi elaborado o “Pacto pela Saúde” que
engloba três dimensões, a saber, o Pacto de Gestão do SUS, o Pacto pela Vida e o
1 Dispõe sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e dá outras providências
(BRASIL.2009b)
Revisão da Literatura | 44
Pacto em Defesa do SUS, cujas diretrizes operacionais foram definidas na Portaria
GM/MS n° 399, publicada em 22 de fevereiro de 2006, posteriormente
regulamentada pela Portaria GM/MS n. 699 em 3 de abril de 2006, a qual foi
substituída pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007(BRASIL, 2011b,1).
O Pacto pela Saúde foi aprimorado pelo Decreto 7.508/2011, o qual
regulamentou a Lei 8080/1990 dispondo sobre a organização do SUS no seu
aspecto de planejamento e assistência à saúde.
Com o Pacto pela Saúde os municípios tem maior liberdade para pactuar
metas, de acordo com as prioridades estabelecidas, conforme suas necessidades e
demandas locais, principalmente no que tange as ações com ênfase em doenças
emergentes, como a dengue (BRASIL, 2011d), sobretudo no que confere essas
ações na APS, especialmente a ESF, delineadas na Política Nacional de Atenção
Básica e na Política Nacional de Promoção da Saúde.
Política Nacional de Atenção Básica: indícios para a interface saúde-ambiente
Como visto, em 23 anos, o SUS vem acompanhado de um movimento na
busca de aprimoramento e adequação das políticas de saúde, frente à diversidade
brasileira, procurando fazer que se cumpram os princípios doutrinários legalizados
na Constituição de 1988.
Essas modificações na forma de se implementar o SUS, após várias idas e
vindas, entre discussões e consensos, instituídas por meio de leis, portarias e
decretos federais, ocorreram num contexto de transformação global nos campos
político, econômico, social e cultural da humanidade nas últimas décadas.
Por esse motivo, é notória a necessidade de inclusão das questões
ambientais na área da saúde, visto a evidência das preocupações com essas
questões em ordem global em toda extensão do conhecimento.
Em relação às Políticas de Saúde no Brasil, pode-se salientar algum avanço
nesse sentido, ao observar que a normatização e estruturação do SUS vêm se
conformando dentro de uma lógica cada vez mais abrangente, abarcando, inclusive
a interface saúde-ambiente.
Nessa perspectiva abrangente, nota-se toda a evolução no âmbito das
Políticas de Saúde e na estruturação e organização do SUS, desde as NOBs até o
Pacto pela Saúde, que por sua vez, culminou com a reconstrução da Política
Revisão da Literatura | 45
Nacional de Atenção Básica, em 2006, que revisou normas e diretrizes para a
organização da APS para a ESF e o Programa Agentes Comunitários de Saúde
(PACS).
A PNAB, instituída pela Portaria 648/GM de março de 2006 (BRASIL, 2007c),
entre os vários quesitos contemplados em seus princípios gerais, trouxe o
delineamento do exercício de práticas sanitárias democráticas e participativas, o que
já foi um pequeno passo na integração das questões ambientais à saúde.
Posteriormente, a PNAB foi substituída por uma nova política, instituída em
outubro de 2011, por meio da Portaria 2488/2011, a qual confere um progresso em
vários domínios, principalmente na integração saúde e ambiente (BRASIL, 2011a).
Nesse sentido, na nova PNAB, em várias partes de sua redação, pode ser
apontada a acepção da interface saúde-ambiente. Já no início do texto, entre as
várias leis, decretos e portarias considerados para a sua formulação, a nova PNAB
contempla a integração das questões ambientais, ao considerar a Portaria
3.252/GM/MS, de dezembro de 2009, que versa sobre ações de vigilância em saúde
na APS. Visto que essa portaria abrange hierarquicamente a Vigilância em Saúde
Ambiental, logo significa incorporar ações da VSA na atenção à saúde na ESF.
Ainda nessa lógica, dentre as atribuições comuns aos membros da equipe de
APS, como forma de garantia da atenção à saúde integral, cita-se as prática das
ações de vigilância em saúde. Merecendo ênfase as atividades realizadas pelos
Agentes Comunitários de Saúde (ACS), nas visitas domiciliares, por meio das quais,
atuam junto da equipe em ações de promoção da saúde, de prevenção das doenças
e de vigilância em saúde.
Além disso, nessa nova política observa-se a inclusão de ações que priorizam
os fatores ambientais com o propósito de prevenir o aparecimento ou a persistência
de doenças e danos evitáveis, o que está no texto entre as características do
processo de trabalho das equipes de APS (BRASIL, 2011a).
Assim, a APS segundo a nova PNAB de outubro de 2011, considera a
singularidade dos indivíduos e sua inserção sócio-cultural e é caracterizada por:
[...] um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que
abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção
da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte
na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e
condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do
exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas,
Revisão da Literatura | 46
sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios
definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a
dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza
tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo
das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância
em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e
o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou
sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2011a, grifo nosso).
Como mencionado acima, ambas PNAB (2006 e 2011) foram instituídas para
a ESF e o PACS. A ESF, segundo a PNAB de 2011, tem o propósito de reorganizar a
APS, sendo considerada pelos gestores das três esferas de governo (federal,
estadual e municipal) como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da
APS. Vale destacar que de acordo com a Portaria 2488/2011 os termos APS e AB
são utilizados como equivalentes.
Sob a ótica da promoção da saúde, a organização da atenção à saúde
envolve, ao mesmo tempo, condutas profissionais e serviços que atendam à
demanda ocasionada pelos efeitos do adoecer e que “promova ações para além dos
muros das unidades de saúde” que incidam sobre as condições de vida e possam
favorecer e ampliar as escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e da coletividade
no seu território de vida e trabalho (BRASIL, 2006, p.11).
Ao enfocar ações de saúde para além dos muros da unidade de saúde, os
profissionais de saúde trabalham no território das comunidades e têm como unidade
de cuidado a família. Neste cenário merece destaque o Programa Saúde da Família
(PSF), hoje denominado como Estratégia Saúde da Família (ESF) (ROCHA et al.,
2008).
Estratégia Saúde da Família: estrutura e organização
Desde que foi criada em 1994, pelo MS, a ESF se configura em um dos
modelos de atenção da APS, funcionando, assim como outros modelos de atenção,
como porta de entrada do SUS no Brasil, tendo o compromisso de reverter o modelo
assistencial vigente e reorganizar a prática assistencial em novas bases e critérios
(BRASIL, 2005b; ROCHA et al., 2008).
Nessa perspectiva, vem favorecendo a reorientação do processo de trabalho,
fortalecendo e firmando os princípios, diretrizes e fundamentos da APS, contribuindo
para a ampliação da resolutividade e impactos positivos na situação de saúde dos
Revisão da Literatura | 47
indivíduos e coletividades, se constituindo em uma forma de otimizar gastos, visto a
relação custo-efetividade de se trabalhar pautado na promoção da saúde e
prevenção de agravos como fio condutor (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2011a; ROCHA
et al., 2008).
Embasada numa dinâmica diferenciada de organização dos serviços e ações
de saúde, a ESF apresenta como características: a adscrição de famílias de uma
determinada comunidade circunscrita ao território de abrangência da equipe; o
vínculo estabelecido com essas famílias; o enfoque sobre a família como unidade de
ação, dentro do seu ambiente físico e social; a composição de equipe
multiprofissional; o levantamento de necessidades da comunidade adscrita à área de
abrangência de cada equipe; a prática de atividades com enfoque na prevenção de
agravos considerando fatores socioambientais e familiares; e, a atuação de forma
articulada e intersetorial com vistas à promoção da saúde (BRASIL, 2005b; BRASIL,
2011a).
Assim, para o funcionamento da ESF dentro de sua lógica é necessário a
composição de uma equipe mínima de saúde da família, formada por uma equipe
multiprofissional (uma das diretrizes da ESF) incluindo 01 médico generalista ou
especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade, 01 enfermeiro
generalista ou especialista em saúde da família, 01 auxiliar de enfermagem (AE) ou
técnico de enfermagem e de 4 a 12 agentes comunitários de saúde (ACS), podendo-
se acrescentar a essa composição, como parte da equipe, os profissionais de saúde
bucal (01 cirurgião dentista generalista ou especialista em saúde da família, 01
auxiliar em saúde bucal - ASB) (BRASIL, 2011a).
Uma equipe de saúde da família deve ser responsável por, no máximo, 4.000
pessoas, sendo estabelecidas, ultimamente, como ideal, 3.000 pessoas por área,
sempre respeitando os critérios de equidade para esta definição. Tem sido
recomendado que para definir o número de pessoas por equipe seja considerado o
grau de vulnerabilidade das famílias de cada território, sendo que quanto maior o
grau de vulnerabilidade menor deverá ser a quantidade de pessoas sob
responsabilidade de uma equipe (BRASIL, 2011a).
Dessa forma, a atuação de uma equipe de saúde da família se restringe às
famílias adscrita em uma área, espaço geográfico delimitado por 2500 a 4000
pessoas, subdividido em microáreas, espaço menor onde residem de 400 a 750
pessoas, que fica sob responsabilidade dos ACS. Então, o número de ACS deve
Revisão da Literatura | 48
satisfazer a cobertura de 100% das famílias cadastradas, sendo permitido no
máximo 750 pessoas por ACS e 12 ACS por equipe de Saúde da Família (BRASIL,
2003b; BRASIL, 2011a).
As ações de saúde realizadas por uma equipe de saúde da família são
aquelas definidas na PNAB, envolvendo atividades de promoção da saúde,
prevenção de agravos, recuperação e reabilitação, atingindo principalmente,
algumas ações tidas como prioritárias, desde a criação da ESF, como: atenção à
saúde da criança; da mulher, em especial a gestante; e, o seguimento e
acompanhamento de alguns grupos específicos de doenças crônicas (hipertensão e
diabetes) e infectocontagiosas (tuberculose e hanseníase).
Teoricamente todas essas ações são ou deveriam ser realizadas com enfoque
na família enquanto unidade de cuidado, já que o local de atuação da equipe
compreende o território da comunidade, onde os profissionais da saúde são
responsáveis inclusive, por ações sanitárias e ambientais.
Com o intuito de facilitar a consolidação dos dados gerados foi desenvolvido o
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Esse sistema possibilita a
elaboração de relatórios, os quais permitem caracterizar as condições de saúde da
população assistida na APS, propiciando às equipes de saúde da família e aos
gestores municipais, o acompanhamento dos resultados da implementação da ESF,
(BRASIL, 2003b).
O SIAB é composto por alguns instrumentos (Fichas A,B,C,D, entre outros)
que devem ser preenchidos pela equipe de saúde com a finalidade de coletar dados
nesta área, fazer acompanhamento e seguimento dos grupos prioritários definidos e
elaborar relatórios referentes às condições de saúde das famílias.
Para o cadastro da família na estratégia é utilizada a Ficha A (Anexo A); para
o acompanhamento dos grupos populacionais ou agravos à saúde específicos são
usadas as Fichas B e C; e, para computar a produção no cuidado à saúde das
equipes, emprega-se a Ficha D. Com a finalidade de instrumentalizar a elaboração
de relatórios dos dados compilados são aplicados os seguintes roteiros (SSA2,
SSA4; PMA2, PMA4) (BRASIL, 2003b).
A implementação de cuidados a saúde por uma equipe de saúde da família
começa pelo cadastramento das famílias adscrita na área de abrangência da
Unidade de Saúde da Família (USF). Esse cadastramento é a primeira ação da
equipe. Ele é realizado pelo ACS por meio da Ficha A (FA), que apesar de conter
Revisão da Literatura | 49
itens padronizados em todo território nacional, pode ser personalidade de acordo
com serviço local.
A FA contempla indicadores sociais, econômicos, religiosos, culturais,
ocupacionais, condições de saúde em geral dos membros das famílias e, alguns
tímidos indicadores ambientais. Indicadores estes focados basicamente em
questões de saneamento e moradia (BRASIL, 2003b).
2.3 Trajetória da Saúde Ambiental no Brasil
De acordo com Minayo; Miranda (2002), a interface saúde- ambiente data do
final do século XIX e início do século XX, tendo como expoente Oswaldo Cruz.
Ressaltam que o seu pensamento que determinou a prática na saúde pública, no
contexto político, social, cultural e econômico do século XXI precisa ser repensado
sob a lente de novos paradigmas.
Assim, o conhecimento produzido naquela época era basicamente conduzido
pelo paradigma positivista, com forte influência do modelo biomédico e das teorias
da microbiologia e parasitologia (FREITAS, 2003).
Nesse contexto, as ações de saúde eram pautadas na concepção sanitarista-
higienista, ou seja, aquelas da antiga saúde pública, com enfoque na imunização, a
higiene dos ambientes públicos, principalmente dos aglomerados populacionais e do
controle de vetores (RIBEIRO, 2004).
Tambellini e Câmara (1998) relatam que nessa época o enfoque era apenas
para as práticas sanitárias voltadas para o saneamento básico (água, esgoto e lixo)
e que somente na década de 70, foram criados alguns órgãos ambientais com
abordagem em outros fatores relacionados ao ambiente nos estados de São Paulo e
Rio de Janeiro, porém, esses órgãos não se articulavam com o setor saúde.
Já outros autores consideram que as preocupações com as questões
ambientais e sua relação com a saúde, somente surgiram a partir da década de 80,
época em que realmente surgiram ações mais efetivas para o controle do meio
ambiente, que se estabeleceram por intermédio de condições jurídicas e
institucionais (FREITAS, 2003).
Revisão da Literatura | 50
Segundo Dias et al. (2009), em 1974 foi criada a Divisão de Ecologia Humana
e Meio Ambiente (DIEHMA) no âmbito do MS, dentro da Secretaria Nacional de
Ações Básicas de Saúde (SNABS). Em 1987 a DIEHMA foi transformada em
Subsecretaria de Ecologia Humana e Saúde Ambiental (DIEHSA), tendo atribuições
nas áreas de saúde do trabalhador, de saneamento e Saúde Ambiental, de ecologia
humana, ecotoxicologia, emergências, desastres e acidentes de trânsito.
Ainda de acordo com os autores acima citados, apesar desse órgão se
constituir em uma instituição fragmentada, “o espectro ampliado de
responsabilidades e a opção pela atenção primária à saúde como base de ação”, foi
o primeiro passo em direção à interface saúde-ambiente. Apesar de poucos
resultados conseguidos frente a escassez de financiamento adequado e descaso da
sociedade como todo (p. 2064).
Destaca-se neste contexto, a criação da Política Nacional de Meio Ambiente,
instituída pela lei 6.938 em 1981, que embora antiga (com muitos de seus artigos
vetados e reescritos por outras leis e decretos, e não dialogar com o setor saúde ou
outros setores), foi uma importante conquista para a proteção do meio ambiente.
Nessa mesma lei foi criado o Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA) e o
Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) (BRASIL, 1981).
Outro documento legal importante onde é possível verificar um diálogo entre
saúde e ambiente é a Constituição Federal de 1988, que além das conquistas já
citadas na área da saúde, redigidos nos artigos 196, 198 e 200, foi legalizado no
artigo 225 do capítulo VI - Do Meio Ambiente, “o direito ao meio ambiente
ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia
qualidade de vida, impondo-se ao Poder Público o dever de defendê-lo e à
coletividade de preservá-lo para a presente e futura geração” (BRASIL, 1988).
Na década de 90 (mais precisamente em 1991), com a extinção da SNABS, a
Saúde Ambiental passou a ser subordinada a Secretaria Nacional de Vigilância
Sanitária (SNVS), que por sua vez respondia à Divisão de Ecologia Humana e
Saúde Ambiental (DIEHSA). Cabia a essas instituições colaborar na elaboração e
implementação das políticas de controle de agressões ao meio ambiente, de
ecologia humana, de produção de insumos e equipamentos para a saúde e de
ambientes e condições de trabalho (DIAS et al., 2009)
Em 1999 foi criada a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde
(CGVAM) por meio da Portaria n° 125/FUNASA/1999, hoje denominada
Revisão da Literatura | 51
Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental (CGVSA). A esse órgão
competia dentre várias ações, a coordenação, organização, orientação,
normatização de fatores ambientais de saúde (físicos, químicos, biológicos,
antrópicos) dentro do contexto da Atenção Integrada à Saúde (BRASIL, 2003a;
BRASIL, 2004a). A partir da CGVAM a Saúde Ambiental saiu do foco de ação da
SNVS.
Nesse mesmo ano (por meio da Portaria 1.399/99 MS regulamentada mais
tarde pela Instrução Normativa nº 1/2001) a gestão da vigilância epidemiológica e
controle de doenças e a vigilância ambiental em saúde ficou compartilhada de forma
tripartite, com competências definidas em cada esfera de gestão (BRASIL, 1999;
BRASIL, 2004a).
Vale ressaltar que foi a partir dessa Portaria que o assunto de vigilância
ambiental em saúde, hoje denominada vigilância em Saúde Ambiental, começou-se
ser abordado, embora de forma muito incipiente. Com a Instrução Normativa nº
1/2001, essa definição foi efetivada com o restabelecimento das áreas de prioridade
da VSA (vetores, reservatórios e hospedeiros, água para consumo humano, ar, solo,
contaminantes ambientais, desastres naturais, e acidentes com produtos perigosos)
(BRASIL, 2005a).
No ano seguinte, a CGVAM foi vinculada ao Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEPI) pelo Decreto 3450/2000, o qual ainda aprovou o estatuto
da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), incorporando-se a essa instituição, a
gestão do Subsistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde (SINVAS)
(BRASIL, 2003a; BRASIL, 2004a).
A Portaria 410/2000 aprovou o regimento interno da FUNASA e instituiu as
competências da CGVAM/CENEPI, nos artigos 92, 93 e 94. Assim, a
CGVAM/CENEPI passou a assumir a prevenção e controle dos fatores de risco
físicos, químicos e biológicos presentes no meio ambiente, relacionados a doenças
e agravos à saúde (BRASIL, 2003a; BRASIL, 2004a; DIAS et al., 2009).
Com a publicação do Decreto nº 4726/2003 (em 2003) foi criada a Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS) e o CGVAM/CENEPI foi incorporado a essa
secretaria. Por meio desse decreto a Área Técnica de Saúde do Trabalhador
(COSAT) ficou vinculada à SNVS, sendo posteriormente subordinada à Secretaria
de Políticas de Saúde e finalmente vinculada à SVS (ROHLFS et al., 2011; DIAS et
al., 2009).
Revisão da Literatura | 52
Ressaltam Rohlfs et al. (2011, p.394), que “a área da Saúde Ambiental foi
incorporada ao Ministério da Saúde, para atuar de forma integrada com as
vigilâncias sanitária e epidemiológica, no âmbito da SVS”.
Em 2004 a Portaria nº 1172/2004 revogou a portaria anterior 1399/99 e a
Instrução Normativa nº 1/2001 e no ano seguinte foi promulgada a Instrução
Normativa nº 1/2005 que regulamentou a Portaria 1172/2004 no que se referia às
competências da União, estados e municípios sobre área da Vigilância em Saúde
Ambiental (VSA).
Tais documentos reestruturaram as áreas de atuação da VSA, sendo
consideradas como áreas prioritárias da VSA, a partir de então: água para consumo
humano, ar, solo, contaminantes ambientais e substâncias químicas, desastres
naturais, acidentes com produtos perigosos, fatores físicos, e, ambiente de trabalho.
Assim, a antiga Coordenação de Fatores de Risco Biológicos responsável pelas
áreas de vetores, reservatórios e hospedeiros e animais peçonhentos deixou de ser
escopo da VSA (BRASIL, 2005a; MACHADO et al., 2011; ROHLFS et al., 2011).
Essa portaria foi revogada em 2009 com a publicação da Portaria 3252/2009
que regulamentou o financiamento da VSA nas três esferas de gestão, considerando
a partir de então, o Pacto pela Saúde (BRASIL, 2009b).
Além disso, essa portaria possibilitou fomentar a importância da integração das
vigilâncias (epidemiológica, sanitária, em saúde ambiental e em saúde do trabalhador,
além da situação de saúde e promoção da saúde) no âmbito da SVS, almejando o
controle dos determinantes, riscos e danos aos indivíduos e/ou coletividade em seus
territórios tendo como fim à integralidade da atenção (BRASIL, 2009b).
Após a instituição do Decreto 6.860/2009 e regulamentação pelo Decreto
7530/2011, a CGVAM e a Coordenação Geral de Saúde do Trabalhador (CGSAT)
foram reunidas no Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do
Trabalhador (DSAST), subordinado à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do
MS (DIAS et al., 2009; ROHLFS et al., 2011).
O Decreto 7336/2010, além de manter essa estrutura organizacional
hierárquica atualizou as competências da SVS quanto à responsabilidade nacional
da gestão da VSA pela CGVAM, consolidando cargos e comissões, e dentre outros
aspectos, atribuiu ao MS a responsabilidade pela saúde indígena e o saneamento
ambiental de suas terras (DIAS et al., 2009; BRASIL, 2011c; ROHLFS et al., 2011).
Assim, a Figura 1 a seguir ilustra a estrutura regimental organizacional do MS atual.
Revisão da Literatura | 53
Figura 1 - Estrutura regimental do Ministério da Saúde, demonstrando a inclusão da Vigilância em
Saúde Ambiental no bojo de competência da Vigilância em Saúde
Atualmente, a CGVAM compreende a Vigilância da Qualidade da Água para
Consumo Humano (VIGIAGUA); a Vigilância em Saúde de Populações Expostas a
Contaminantes Químicos (VIGIPEQ) e a Vigilância em Saúde dos Riscos
Decorrentes de Desastres (VIGIDESASTRES) deixando de ser área de ação os
fatores de risco biológico (vetores, reservatórios e hospedeiros e animais
peçonhentos) (MACHADO et al., 2011; ROHLFS et al., 2011).
2.4 Áreas prioritárias da Saúde Ambiental estabelecidas pela OPAS/OMS e de
atuação do Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental
Antes da Instrução Normativa nº 1/2005, a CGVAM era dividida em
Coordenação de Vigilância e Controle dos Fatores de Risco Biológicos (COFAB) e
Coordenação de Vigilância e Controle de Risco Não Biológicos (CONAB) (BRASIL,
2003a). Atualmente, apenas os fatores de risco não biológicos são áreas de atuação
da VSA.
São considerados foco de ação da extinta COFAB, os organismos vivos,
compreendidos em três áreas específicas de monitoração e ação, a saber: vetores;
Revisão da Literatura | 54
reservatórios e hospedeiros; e, animais peçonhentos. Atualmente essas áreas de
responsabilidade de outros departamentos dentro da Vigilância em Saúde. No
entanto, segundo Rangel, os “estados e municípios têm autonomia para definir seu
escopo de atuação, e muitas vezes as ações de VSA são desenvolvidas no âmbito
de gerências e coordenações regionais que tem um campo de atuação mais
ampliado” (informação pessoal)2.
Para este estudo serão consideradas, além dos fatores ambientais químicos e
físicos, as áreas correspondentes a vetores, reservatórios e hospedeiros e animais
peçonhentos, além de outros fatores de risco estabelecidos pela OPAS, como a
questão dos ruídos (poluição sonora).
2.4.1 Ambiente e fatores de risco biológico
Os organismos vivos (micro e macrorganismos) relacionam- se entre si, em
vários tipos de interação nos diversos ecossistemas naturais. Esses organismos
diante de condições impostas (tanto pelo próprio ciclo de fluxo de energia da
natureza (CAPRA, 1996)3, quanto por situações adversas geradas pelas sociedades
humanas), podem sofrer mutações para se adaptarem aos novos meios.
Ainda segundo Capra (1996), a simbiose foi provavelmente a relação
harmônica mais importante que se sucedeu para o desenvolvimento das espécies,
posto que, todos os seres vivos são colonizados por outro ser. É fato que muitas
estruturas orgânicas hoje conhecidas provavelmente se originaram da simbiose de
dois ou mais organismos, como exemplo, a mitocôndria nas células. No entanto,
alguns microrganismos desenvolvem relações desarmônicas, como o parasitismo,
causando prejuízo para os organismos parasitados.
Dessa forma, uma gama de microrganismos e macrorganismos (dos vários
reinos, filos, classes, famílias, gêneros e espécies) interagem entre si, em relações
harmônicas (simbiose/mutualismo, cooperação e coexistência) e desarmônicas
2 RANGEL, C. F. Ações da VSA. Mensagem recebida por taniamlopes@yahoo.com.br em 13 maio 2013.
2 como elucidado por Capra (1996) por meio de vários mecanismos, em especial, a autorregulação de estruturas
dissipativas, Mecanismos esses definidos como a capacidade dos organismos de se auto-regularem e se
adaptarem a novos ambientes diante de modificações estabelecidas por fluxos abertos de energia no sistema
(definição elaborada por Capra em colaboração com outros autores).
Revisão da Literatura | 55
(competição, parasitismo, predadorismo, entre outras) (PIRES, 1989). Nessa
relação, alguns organismos (a maioria microrganismos) infectam o homem
diretamente, outros, precisam de um agente transmissor, que pode ser um vetor (em
geral da classe insetos) ou um hospedeiro intermediário. Dentre os agentes
etiológicos que parasitam o ser humano causando doenças estão os vírus, bactérias,
fungos, protozoários e vermes (BRASIL, 2003a).
O vetor distingue-se do hospedeiro, pois apenas transporta o parasita de um
ambiente (reservatório) ao hospedeiro definitivo, não ocorrendo em seu organismo
nenhuma etapa do desenvolvimento do agente etiológico. Os vetores mais comuns
que veiculam microrganismos causadores de doenças são da classe artrópode
(insetos, moluscos) (TEIXEIRA, 2012).
O hospedeiro pode ser classificado em intermediário e definitivo. Hospedeiro
intermediário é aquele que oferece condições específicas para que o microrganismo
se desenvolva em sua fase larvária ou realize reprodução assexuada. Distintamente
o hospedeiro definitivo proporciona condições de subsistência e alojamento ao
agente infeccioso na fase adulta ou propicia a sua reprodução sexuada (TEIXEIRA,
2012).
No entanto, há estudos que distinguem vetor mecânico e biológico,
descrevendo como definição de vetor biológico a mesma de hospedeiro
intermediário. Reservatórios são quaisquer locais (vegetais, animais ou humanos)
nos quais se desenvolvem e se multiplicam um determinado agente etiológico até
atingir outros hospedeiros ou não (NEVES, 2006).
Dentre os vetores listados fiscalizados pelos centros de controle de zoonoses
no Brasil estão os Anopheles, Aedes aegypti, Culex, Flebótomos e Triatomíneos,
transmissores de doenças como malária, febre amarela, dengue, leishmanioses,
chagas entre outras (BRASIL, 2003a, BRASIL, 2004a).
Assim, as ações nessa área de atuação se concentram em monitoramento de
indicadores e planejamento de ações, bem como mapeamento de áreas de risco em
determinados territórios e por meio da vigilância entomológica. As atividades desta
vigilância são pautadas na caracterização, identificação da presença ou não do
vetor, índices de infestação e avaliação da eficácia dos métodos de controle.
Por fim, tem como escopo ações conjunta com a vigilância epidemiológica no
que tange a notificação, controle das doenças nas ações de imunização, e, inter-
Revisão da Literatura | 56
relação com laboratórios de saúde pública e ações de saneamento com vistas ao
controle ou a eliminação dos riscos (BRASIL, 2003a, BRASIL, 2004a).
A vigilância aos reservatórios e hospedeiros é competência desse eixo de
atuação seguindo as mesmas estratégias de ações destinadas à área de vetores.
Dentre os hospedeiros e reservatórios fiscalizados destacam-se: os caramujos,
cães, gatos, morcegos, roedores, saguis, raposas, suínos, bovinos e aves, posto
que eles podem ocasionar doenças como esquistossomose, raiva, leptospirose,
peste, doença de Chagas, sarna, toxoplasmose e o hantavírus (BRASIL, 2003a,
BRASIL, 2004a).
Ações de prevenção e controle voltadas aos reservatórios (considerando
ainda, objetos inanimados, os hospedeiros intermediários e vetores) podem ser
implementadas: imunização de animais selvagens e animais domésticos contra a
raiva; controle sanitário e quimioterapia massiva de gado para consumo humano,
inclusive para a eliminação de vermes desses animais (teníase, encefalopatia
espongiforme); eliminação de carrapatos de certos animais domésticos; desinfecção
de áreas contaminadas com fezes de aves e morcegos; eliminação de criadouros de
mosquitos (OPAS, 2010).
Ressalta-se ainda, como medidas de prevenção e controle em relação ao
agente, a destruição do agente (desinfecção), quando possível, por meio de
quimioterápicos e desinfetantes, ou até pelo emprego de medidas tradicionais como
a pasteurização do leite e outros produtos e a cloração da água (OPAS, 2010).
Condutas destinadas ao hospedeiro definitivo ou suscetível fazem parte do
conjunto de estratégias para a prevenção e controle de doenças relacionadas. Com
o intuito de promover saúde, medidas específicas e inespecíficas são planejadas,
influenciando positivamente as condições de vida das populações (OPAS, 2010).
A vigilância sobre acidentes com os animais peçonhentos (serpentes,
escorpiões, aranhas, himenópteros e lepidópteros) visa o mapeamento de áreas de
risco em determinados territórios, suas relações com a vigilância epidemiológica,
seja para avaliação e notificação dos acidentes como as medidas de prevenção e
controle de agravo e mortalidade, além da interação com a rede de laboratórios de
saúde pública (BRASIL, 2003a; BRASIL, 2004a).
A vigilância desses fatores de risco biológico tanto podem ser inseridos no rol
de responsabilidades da VSA como ser coordenados por outros setores, conforme a
organização dos estados, regionais e municípios.
2.4.2 Qualidade da água para consumo humano
Revisão da Literatura | 57
A qualidade da água para consumo humano, bem como o esgotamento após
sua utilização, as conhecidas ações de saneamento, têm sido, há tempo,
preocupação da antiga saúde pública (FREITAS, 2003; RIBEIRO, 2004;
BARCELLOS, QUITÉRIOS, 2006; TEIXEIRA, 2012), e, hoje é um dos focos de ação
da Saúde Ambiental, sendo uma das áreas de ação da VSA (BRASIL, 2003a;
BRASIL, 2004a; DIAS, 2009).
A Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (VIGIAGUA)
incumbe-se de avaliar água de consumo humano quanto aos padrões de
potabilidade estabelecidos pela norma vigente na Portaria MS nº 2914/2011, que por
sua vez, fundamenta-se em parâmetros internacionais, considerando a realidade
nacional e possíveis riscos à saúde (MACHADO et al., 2011; ROHLFS et al., 2011;
BRASIL, 2011e).
O Programa Nacional de Vigilância de Qualidade de Água para Consumo
Humano já existia desde 1986, anteriormente à criação do SINVSA e da VSA, cujos
parâmetros de potabilidade seguiram a Portaria nº 56/1977. Na sequência vieram as
Port. GM 36/1990; Port. 1468/2000 e Port. 518/2004 (até o ano de 2011) e,
atualmente, a Port. 2914/2011. Com a elaboração da VSA e do SINVSA (1999/2000)
a Vigilância da Água passa ser área de prioridade da VSA, sendo reformulada a
partir de 1999 com o objetivo de fortalecimento da vigilância nessa área, bem como
garantia de acesso à água com qualidade (MACHADO et al., 2011).
A VIGIAGUA atua sobre os sistemas de abastecimento coletivos e águas
distribuídas por solução alternativa, com ações promovidas que vão desde a coleta
de amostras em pontos previamente definidos, de acordo com plano de
amostragem, até o envio das amostras para avaliação a laboratórios estabelecidos
em rede de referência conforme Portaria 2031/2004.
As Secretarias Municipais de Saúde (SMS) provê informações ao SISAGUA.
Em situações emergenciais (surtos e epidemias) com agravos à saúde relacionados
à água para consumo humano, as ações da VSA ocorrem em intercâmbio com a
vigilância epidemiológica, no que tange a notificações de agravos e a caracterização
e análise das situações de risco e vulnerabilidade (MACHADO et al., 2011; ROLFS
et al., 2011; BRASIL, 2011e).
Revisão da Literatura | 58
Ações integradas com a vigilância sanitária ocorrem no âmbito da VSA, por
meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), como fiscalização e
normalização de águas envasadas destinadas ao consumo humano direto, e para o
consumo indireto, relacionado às águas usadas como matéria-prima, por meio da
Resolução (RDC) nº 274/2005, não se aplicando a essas águas as normas
estabelecidas na Portaria 2914/2011 (MACHADO et al., 2011; BRASIL, 2011e).
Segundo esses autores, as metas e prioridades da Vigilância da Água são
pactuadas em conformidade ao Pacto pela Saúde, considerando particularidades
regionais e locais, estabelecendo um conjunto de ações para o gerenciamento de
risco, considerando o principio da participação social e ações de promoção à saúde
(educação em saúde e informação a população).
Até o ano de 2004 as ações de vigilância e controle da água para consumo
humano priorizavam ações de mapeamento de áreas de risco e a vigilância das
águas consumidas pela população, com monitoramento tanto da água distribuída
pelos sistemas de abastecimento (empresas privadas ou públicas) quanto de
soluções alternativas coletivas e individuais. Esse monitoramento compreende a
análise de propriedades químicas e microbiológicas das águas servidas a
população, bem como alimentação desses dados no SISAGUA (BRASIL, 2003a;
BRASIL, 2004a).
Atualmente são priorizadas apenas as águas de abastecimento público
fornecidas pelas companhias de tratamento ou solução alternativa coletiva. Solução
alternativa individual está sujeita à vigilância, embora não esteja ao controle.
Muitos problemas de saúde e/ou doenças estão relacionados direta ou
indiretamente com a água. Águas contaminadas por microrganismos (bactérias,
vírus, protozoários e vermes) provenientes de dejetos humanos que chegam aos
rios ou contaminam mananciais oriundos dos efluentes líquidos não tratados ou
fossas seca inadequadas, podem ocasionar diarreia aguda, disenteria, cólera,
hepatite A, giardíase, amebíase, febre tifoide e ascaridíase (SAUDERS, 1976 apud
BRASIL, 2007b, p.38; HELLER; MÖLLER, 1995 apud TEIXEIRA, 2012, p.67).
A escassez de água gera condições precárias de higiene, propiciando
infecções na pele e nos olhos, tifo relacionado a piolhos, o tracoma (cegueira), a
escabiose, conjuntivite bacteriana aguda, salmonelose, tricuríase, ancilostomíase,
enterobíase e ascaridíase (SAUDERS, 1976 apud BRASIL, 2007b, p.38; HELLER;
MÖLLER, 1995 apud TEIXEIRA, 2012, p.67).
Revisão da Literatura | 59
Segundo os autores acima mencionados, pode-se listar doenças associadas à
própria água, como a esquistossomose e a leptospirose, em que seu agente
infeccioso tem parte do ciclo vital em hospedeiro intermediário de vida aquática.
Também doenças que são transmitidas por vetores que se desenvolvem na água
(parte do ciclo de vida na água), como a dengue, febre amarela, malária e filariose
(elefantíase). Esse grupo de doenças pode estar relacionado à destinação
inadequada de resíduos sólidos gerados nas atividades humanas.
Finalmente, esses autores citam os sérios problemas de saúde acometidos por
substâncias químicas ou radioativas veiculadas pela água, provenientes principalmente
dos efluentes industriais ou de acidentes ambientais. Esses poluentes em quantidade
elevadas ou sua ingestão por tempo prolongado acarretam desordens na maioria dos
sistemas orgânicos humano, conforme mostra o Quadro 2 a seguir.
Componentes
inorgânicos
Efeitos sobre a saúde
Arsênio
Doses baixas: debilidade muscular, perda de apetite, náusea. Doses altas: comprometimento do
sistema nervoso central
Cádmio
chumbo
Cianeto
cromo
Desordem gastrointestinal grave, bronquite, enfizema, anemia e cálculo renal
Cansaço, transtornos abdominais, irritabilidade e anemia
Em geral é fatal em doses altas
Doses baixas: irritação nas mucosas gastrointestinais, úlcera e inflamação da pele. Doses altas:
doenças no fígado e nos rins, podendo levar à morte
fluoretos
Doses baixas: melhoram o índice de fertilidade e crescimento e trazem proteção contra as cáries.
Doses altas: doenças nos ossos e inflamação no estômago e no intestino, causando hemorragia
mercúrio
Transtornos neurológicos e renais têm efeitos tóxicos nas glândulas sexuais, altera o metabolismo do
colesterol e provoca mutações
Prata
Fatal para o homem em doses extremamente altas e provoca descoloração da pele, dos cabelos e das
unhas
Nitratos
Causam deficiência de hemoglobina no sangue de crianças, podendo levar à morte
Componentes
orgânicos
Efeitos sobre a saúde
aldrin; dieldrin
Afetam o
o homem
sistema
nervoso
central,
e
em
doses
altas
é
fatal
benzeno
Em casos de exposição aguda pode ocasionar a depressão no sistema nervoso central
para
clordano
Provoca vômitos e convulsões e pode causar mutações
DDT
Causa problemas principalmente no sistema nervoso central
Fonte: HELLER; MÖLLER (1995) apud TEIXEIRA (2012).
Quadro 2 – Efeitos sobre a saúde causados por alguns componentes químicos inorgânicos,
provenientes das atividades humanas
2.4.3 Qualidade do ar
Revisão da Literatura | 60
Assim como a água, o ar é essencial para a manutenção da vida na Terra.
Diversos tipos de gases estão presentes na atmosfera, mais precisamente em uma
de suas camadas, a homosfera (que se estende a uma altura de até 100 km), na
seguinte concentração: oxigênio (20,95%), nitrogênio (78,08%), dióxido de carbono
(0,03%) e ainda ozônio (0,000004%), hidrogênio (0,00005%), argônio (0,93%) e
gases nobres como o neônio, o hélio e o criptônio (0,0041116%) (TURCO, 1997
apud PHILIPPI JUNIOR; MALHEIROS, 2005b, p. 442).
A presença de referidos gases em concentrações normais são fontes de vida.
O CO2, por exemplo, é aproveitado pelas plantas para a realização da fotossíntese,
sendo de certa forma responsável pela produção de todo alimento que mantém a
cadeia alimentar e o O2 utilizado por todos os seres vivos aeróbicos na respiração.
As proporções desses gases que se mantiveram estáveis por milhões de
anos, atualmente se encontram desequilibradas, tendo como causa as diversas
atividades humanas no desenvolvimento multidimensional das sociedades (BRASIL,
2007b; PHILIPPI JUNIOR; MALHEIROS, 2005b; WHO, 2005).
É possível ressaltar que além desses gases acima citados e vapor de água,
existem vários componentes atmosféricos, entre eles: partículas em suspensão de
matérias animadas (bactérias e vírus patogênicos) e inanimadas (poeira). Também
gases derivados de fontes naturais (erupções vulcânicas, decomposição animais e
vegetais, evaporação, entre outras) e/ou de atividades humanas (fumaça produzida
pelos automóveis, cigarro, indústrias, entre outras). Além daqueles formados por
reações químicas de foto-oxidação de um ou mais gases na troposfera (PHILIPPI
JUNIOR; MALHEIROS, 2005b; WHO, 2005; BRASIL, 2007b).
De acordo com esses mesmos autores, os poluentes atmosféricos podem ser
classificados conforme seu estado físico em material particulado, gases e vapores. O
primeiro, partículas sólidas ou líquidas, tanto emitidas por fontes, como aquelas
formadas na atmosfera, podem variar de 0,01 a 100 µm de diâmetro. São exemplos
desses materiais poeiras (de rua, de pedra, de cimento), fumo (de chumbo, de
alumínio), fumaça (combustíveis fósseis ou madeira) e névoas (de ácido sulfúrico, de
pesticida). Já os gases e vapores apresentam-se na forma molecular, como por
Revisão da Literatura | 61
exemplo, monóxido de carbono, gás carbônico, dióxido de enxofre, ozônio, óxido de
nitrogênio, entre outros.
Conforme definição da OMS (2005) material particulado (PM) corresponde ao
total de partículas em suspensão na atmosfera, podendo ser classificada de acordo
com o seu diâmetro aerodinâmico em Partículas Inaláveis Grossas (PM 2,5-10) com
diâmetro entre 2,5 µm e 10 µm, Partículas Inaláveis Finas (PM2,5) com diâmetro
aerodinâmico < 2,5 µm e Partículas Inaláveis Ultrafinas com diâmetro < 0,1 µm (100
nm). Cada uma dessas partículas tem origens, características físicas e composições
químicas distintas, bem como diferem em suas proporções conforme topografia,
condições metereológicas ao redor do mundo.
Partículas ultrafinas em geral oriundas de processos de combustão ou
formadas a partir de gases poluentes por foto-oxidação têm sido associadas
principalmente a danos cardiovasculares. Estudos revisados nesse documento pela
OMS apontam desde anormalidades fisiológicas ao Infarto Agudo do Miocárdico e
morte súbita. Esses efeitos foram avaliados tanto por estudos observacionais (coorte
e transversais) quanto por pesquisas experimentais, cuja meta era explicar o
mecanismo de ação desses poluentes no aparelho cardiovascular levando aos
problemas de saúde (WHO, 2005).
Essa alteração nas concentrações de gases atmosféricos têm acarretado
graves problemas ambientais (efeito estufa, buraco na camada de ozônio, chuva
ácida) levando a danos irreparáveis na flora e fauna, e, consequentemente,
causando impactos direta e indiretamente à saúde humana (PHILIPPI JUNIOR;
MALHEIROS, 2005b).
Muitas pesquisas apontam para os impactos à saúde causados pelos
poluentes atmosféricos. Segundo Lawmbach (2010) em sua revisão da literatura,
nos Estados Unidos aproximadamente 160 milhões de pessoas têm estado expostas
à poluição atmosférica, vivendo em áreas que excedem os padrões aceitáveis de
concentração de gases poluentes e materiais particulados (padrões estes
estabelecidos por órgãos competentes). Os referidos estudos citados nessa revisão
assinalam como os principais vilões, o gás ozônio e as partículas finas em
suspensão (PM 2,5).
Além disso, vários problemas de saúde, como inflamação pulmonar,
diminuição da função pulmonar, exacerbação da asma e da DPOC são apontados
como decorrentes do excesso desses poluentes no ar (LAUWBACH, 2010).
Revisão da Literatura | 62
Um estudo foi realizado em seis capitais brasileiras no ano de 2010, tendo
como objetivo avaliar o impacto da poluição do ar sobre a saúde humana. A análise
do ar nessas cidades, identificou a presença de diversos poluentes e suas causas,
sendo possível constatar que 40% da massa de partículas finas (PM2,5) nessas seis
cidades eram oriundas da combustão dos veículos (ANDRADE et al., 2012).
Andrade et al. (2012) destacam que vários estudos evidenciam uma
associação entre poluição atmosférica desses materiais particulados finos e
mortalidade. Nesse artigo citam uma pesquisa nos EUA, em que os autores
chegaram a um resultado que para um aumento de 10 µg/m3 (microgramas por
metros cúbicos) dessas partículas inaláveis finas (PM2,5) no ar a cada dois dias,
corresponde ao aumento de 1,5% na taxa de mortalidade por dia.
A poluição decorrente da queima de combustíveis em veículos automotores,
dentre outros, é um fator preocupante frente ao aumento da frota de carros
atualmente, principalmente nas grandes cidades, repercutindo em outros aspectos,
como os congestionamentos no trânsito. Não se pode deixar de pontuar a poluição
atmosférica proveniente dos incineradores e chaminés das indústrias em geral, e
ainda das fontes tidas como não são significativas quando consideradas
individualmente, mas que num conjunto tem implicações relevantes para a poluição
do ar, como por exemplo, as atividades de estabelecimentos como lavanderias por
processo a seco, emissões utilizadas nas indústrias e outros setores de prestação
de serviço (PHILIPPI JUNIOR; MALHEIROS, 2005b).
Queimadas agrícolas, práticas comuns no Brasil, são fontes de poluentes
atmosféricos. Elas acontecem principalmente nos municípios do interior dos estados
no período de estiagem (seca), assim como as queimadas florestais. A poluição do
ar em ambientes fechados é citada em estudos revisados pela OMS como
importante fonte de material particulado com associações significativas a doenças
pulmonares, como a asma por exemplo. São citadas como fontes de poluição do ar
em ambientes fechados lareiras, fogão a lenha, aquecedores, entre outros (WHO,
2005).
Além da produção de poluentes atmosféricos por fontes naturais, como
erupções vulcânicas e pólens de plantas, diversas atividades humanas produzem
materiais particulados ou gases poluentes. Assim, vários estudos revelam a relação
desses poluentes a problemas de saúde, como descrito no Quadro a seguir.
Revisão da Literatura | 63
POLUENTES
FONTES
EFEITOS SOBRE A SAÚDE
MATERIAL
PARTICULADO
Partículas Totais
em Suspensão
(PTS) (PM10)
Poeiras em suspensão em solos,
ruas não pavimentadas,
agricultura, entre outras
Partículas
Inaláveis
Grossas (PM2,5 -
10)
Partículas
Inaláveis Finas
(PM < 2,5)
Poeiras em suspensão em solos,
ruas não pavimentadas,
agricultura, entre outras
Combustão de carvão, refinados
do petróleo, madeira, produtos de
transformação de compostos
orgânicos, entre outras
Partículas
Inaláveis
Ultrafinas
(PM<0,1)
Caldeiras em escala industrial,
chaminés, carros com e sem
conversores catalíticos, entre
outros
Problemas respiratórios principalmente
naqueles que tem Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC) ; Alguns
estudos associando a problemas
reprodutivos, prematuridade e baixo peso
ao nascer (Necessidade de mais estudos
nessa área)
Asma na infância
Aumento no nº de internações hospitalares
por problemas respiratórios e
cardiovascular
Efeitos no sistema cardiovascular (sendo
mais um fator determinante em doenças
como IAM, morte súbita, arritmia)
Ozônio (O3)
Produzido por reações
fotoquímicas na troposfera (raios
solares + óxidos de nitrogênio e
compostos orgânicos voláteis)
Respostas crônicas: redução da função
pulmonar; desenvolvimento de
aterosclerose, asma e redução da
expectativa de vida
Respostas agudas: efeitos na morbidade
e mortalidade sobre os sistemas pulmonar
e cardiovascular; e entre outras
morbidades e mortalidades.
GASES
Dióxido de
Nitrogênio (NO2)
Fontes naturais: óxidos de
nitrogênio (ação bacteriana,
vulcânica e relâmpagos). Fontes
antrópicas: combustão de fontes
fixas (aquecimento, geração de
energia) e em fontes móveis (de
combustão interna motores em
veículos e navios). O óxido nítrico
emitido --> dióxido de nitrogênio
na atmosfera. Fonte de NO2
(processos industriais de
combustão não específicas, ex:
fabricação de ácido nítrico, a
utilização de explosivos, e
soldadura). Fontes interiores: o
tabaco, aparelhos a gás e fogões
a petróleo
Efeitos fetais e reprodutivos (baixo peso
ao nascer, prematuridade, retardo de
desenvolvimento fetal, entre outros)
(necessita mais averiguações);
Efeitos na morbidade e mortalidade por
Câncer (de pulmão, leucemia, câncer no
SNC, entre outros);
Redução da função pulmonar; Asma e
desordens respiratórias atípicas;
Reduz a resistência às infecções
respiratórias
Dióxido de
enxofre (SO2)
Combustão de combustíveis
fósseis contendo enxofre. Fontes
naturais: vulcões; Fontes
antrópicas: queima de
combustíveis para aquecimento e
veículos motorizados, geração de
energia na estações de petróleo,
entre outras
Aumento da morbidade e mortalidade de
doenças pulmonares e cardiovasculares já
existentes.
Fonte: Adaptado de Philippi Junior; Malheiros (2005b); WHO (2005).
Quadro 3 – Poluentes atmosféricos, suas fontes e efeitos na saúde humana
2.4.4 Qualidade do solo
Revisão da Literatura | 64
Juntamente com a água e o ar, o solo é um importante ecossistema, em que
organismos vivos de diversos reinos se interagem num fluxo de energia e matéria,
propiciando a nutrição das plantas e, consequentemente, de toda a cadeia alimentar
(ROCHA, 2005).
Dessa forma, o solo, assim como a água e o ar, é fonte de vida a todos os
seres vivos, sendo por eles utilizado. No entanto, o ser humano em seu modo de
viver em sociedade (desde as primeiras organizações em tribos) criou formas de
ocupar esse solo e utilizá-lo para seu proveito próprio, fazendo uma exploração
desenfreada do mesmo, causando danos muitas vezes irreversíveis a esse, com
impactos na saúde humana (ROCHA, 2005).
Ao longo do desenvolvimento social, o ser humano tem utilizado o solo para a
agricultura, a agropecuária, o extrativismo (de minérios, pedras preciosas,
combustíveis fósseis, e água presentes no solo) e para servir de apoio e sustentação
para as edificações e instalações prediais, entre outros. Contudo, o homem ocupa
esse solo de forma irregular, sem planejamento de infraestrutura e não se preocupa
com as consequências dessas ações ao ambiente.
Destaca-se, além das atividades referidas no parágrafo anterior, outra forma
de uso empregada para o solo, como o armazenamento dos dejetos provenientes
das funções fisiológicas, como os resíduos sólidos em especial os resíduos tóxicos e
perigosos, gerados nas diversas atividades humanas, principalmente aquelas
realizadas nos tempos atuais (ROCHA, 2005).
De acordo com o Manual de Monitoramento Ambiental da OPAS/OMS (1996),
riscos associados ao solo podem ser de origem química, biológica e física. Os riscos
químicos estão associados aos resíduos provenientes de produtos químicos
perigosos, presentes tanto nos resíduos sólidos como nos efluentes líquidos gerados
por várias atividades humanas, como nas próprias residências, no comércio,
indústrias, serviços de saúde, agropecuária, mineração, dentre outras. O corpo
humano pode entrar em contato com tais poluentes diretamente, por meio da
inalação, nesse caso quem está exposto a alguma atividade ocupacional que utiliza-
se desses produtos ou dos resíduos por eles gerados. Os danos poderão ainda
Revisão da Literatura | 65
ocorrer por contato indireto através da água contaminada no solo ou do alimento
nele produzido.
Já os riscos biológicos estão relacionados aos resíduos sólidos domésticos e
efluentes líquidos produzidos tanto nos centros urbanos quanto nas zonas rurais,
principalmente os dejetos que são lançados na rede de esgoto nas cidades e em
fossas nas áreas rurais. Esses resíduos afetam principalmente as águas, tantos os
mananciais subterrâneos quanto os rios e podem impregnar os alimentos produzidos
em solo corrompido por esses tipos de contaminantes.
Os riscos físicos são decorrentes das erosões, processos naturais, mas que
podem ser afetados pelas seguintes ações humanas: desmatamento, mineração,
agricultura, terraplanagem, entre outras. Vários são os danos à saúde causados pela
erosão. Com a erosão áreas poluídas chegam aos rios e mares, contaminando a
água ou o alimento produzido nesses locais ou em suas proximidades. Além disso,
corrobora com poeiras e partículas em suspensão, que, como já mencionado
anteriormente geram problemas respiratórios. Ainda, tem sido apontado na literatura
como corresponsável pela perda da biodiversidade da flora e fauna aquáticas, o que
consequentemente afeta a produção de oxigênio no planeta.
Apesar da OPAS/OMS considerar nesse manual os efluentes líquidos dentro
da área de abastecimento de água, é importante ressaltar sua relação com a
contaminação dos solos, analisando sob a ótica da biologia e da saúde pública como
aponta Rocha (2005). Segundo ele, 1 grama de fezes pode conter 10 milhões de
vírus, 1 milhão de bactérias, mil cistos e 100 ovos de parasitas. Esses
microrganismos podem ser facilmente adsorvidos nesse solo e atingir as águas
subterrâneas, que principalmente na zona rural são consumidas para uso doméstico
sem tratamento prévio, já que os moradores rurais consideram-na uma fonte de
água pura e segura.
O cenário do esgotamento sanitário nas nações em desenvolvimento é
desolador e merece atenção especial tanto das políticas de governo como
intervenção de órgãos internacionais, principalmente em grande parte dos países da
África e Ásia. No Brasil é possível atribuir algum progresso nesse aspecto ao se
comparar com as condições de saneamento no passado, principalmente na região
sudeste, mas ainda há muito que se investir e ampliar nessa área.
Legalmente foram criados os Estatutos da Cidade, a lei do Saneamento
Básico11445/2007, regulamentada pelo decreto 7217/2010 e pode-se citar o
Revisão da Literatura | 66
compromisso assumido pelo Brasil junto à ONU perante as metas do milênio, de
reduzir pela metade a proporção de população sem acesso à água potável e o
esgotamento sanitário entre os anos de 1990 a 2015 (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE, 2010a).
No entanto, tanto na área urbana como na área rural, a situação do
esgotamento sanitário em muitas regiões predispõe a população a riscos de
adoecer, em especial as crianças. A condição precária de infraestrutura desse
aspecto do saneamento compromete os mananciais de água e, consequentemente
os demais ecossistemas.
Nos centros urbanos existem as redes coletoras de esgoto, porém as ações
de saneamento não contemplam a todos os moradores nesses centros.
Excepcionalmente as camadas sociais com menos condições socioeconômicas são
desprovidas de redes de esgotamento sanitário e outras ações de saneamento, o
que as colocam em maior propensão de adoecer (BRASIL, 2012).
De acordo com dados da OMS de 2002, 88% de todos os casos de diarreia
no mundo eram atribuídos à água, no que se refere às condições de saneamento e
higiene (considerando a questão do cuidado com os alimentos), e, ao considerar
outras formas de transmissão, como a via aérea, por exemplo, pode-se atribuir cerca
de 94% dos casos de diarreia no mundo às causas ambientais. Problema de saúde
que tem acarretado 1,5 milhões de morte por ano, principalmente em crianças
(PRUSS-USTUM; CORVALAN, 2006).
Segundo dados do IBGE do ano de 2008, no Brasil apenas 44% dos
domicílios têm acesso à rede de esgotamento sanitário, sendo, que 69% desses se
concentram na região sudeste. Minas Gerais apresenta 68,9% de domicílios com
coleta de esgoto, ficando atrás apenas do Distrito Federal com 86,3% e o estado de
São Paulo 82,1% (IBGE, 2010a).
Em relação ao tratamento de esgoto, apenas 1/3 do esgoto produzido no
Brasil é tratado, o que correspondia em 2008 a 68,8% do que era coletado, um valor
expressivo se refletindo em volume, no entanto, é importante salientar que o estado
que mais tem estações de tratamento de esgoto (São Paulo), está entre aqueles que
mais volume gera desses efluentes (IBGE, 2010a).
Quanto à cobertura de serviços de esgotamento sanitário na zona rural,
segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD (2009),
apenas 5,7% dos domicílios são atendidos com coleta de esgoto ligados a rede geral
Revisão da Literatura | 67
e 20,3% possuem fossa séptica. Outras soluções são adotadas por 56,3%, muitas
vezes inadequadas para o destino dos dejetos, como fossas rudimentares, valas,
despejo do esgoto sem tratamento diretamente nos cursos d’água. Além disso,
17,7% não usam nenhuma solução (BRASIL, 2012).
Outro poluente do solo e das águas que merece especial atenção são os
resíduos gerados pelos seres humanos em todos os ramos de atividade. Eles têm
sido considerados a principal fonte de poluição do solo nas cidades (TEIXEIRA,
1996).
De acordo com a Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT (2004)
considera-se resíduo todo produto gerado pelas atividades humanas de toda
natureza, seja no estado sólido ou semissólido. Sendo classificados conforme sua
origem em resíduos industrial, doméstico, hospitalar, público, comercial, de serviços
de varrição, incluindo nessa definição os lodos oriundos de estações de tratamento
de água, e, determinados líquidos com características particulares que os
inviabilizem de ser desprezados na rede pública de esgoto.
Em 2010 foi aprovada a Política Nacional de Resíduos Sólidos (PNRS), que
dentre outras providências, adotou uma classificação para esses resíduos
considerando a classificação da ABNT, de acordo com sua origem e periculosidade.
Quanto à origem é classificado em resíduo domiciliar; de limpeza urbana; urbano
(inclui os dois anteriormente citados); de serviços comerciais e prestação de serviço,
com exceção de algumas atividades que possuem classificação própria; de serviços
públicos de saneamento; de serviço de saúde; industriais; de construção civil;
agrossilvopastoril; de serviço de transporte e de mineração (BRASIL, 2010).
Quanto à periculosidade, são classificados em resíduos perigosos e não
perigosos. Resíduos perigosos são aqueles que oferecem risco à saúde individual e
da coletividade, bem como à saúde do ambiente, devido peculiaridades de sua
natureza química, física ou biológica, como inflamabilidade, corrosividade,
reatividade, toxicidade, patogenicidade, carcinogenicidade, teratogenicidade e
mutagenicidade. Já, os resíduos não perigosos são todos aqueles que não
apresentam tais características.
Em países em desenvolvimento é possível visualizar grande negligência em
relação ao manejo dos resíduos sólidos. Ainda predomina na maioria dos municípios
dessas nações práticas inadequadas de manejo, sem nenhuma legislação
específica, ou o descumprimento das legislações vigentes quanto a essas práticas.
Revisão da Literatura | 68
Diferentemente dos países desenvolvidos, ainda é observada expressiva quantidade
de resíduos sólidos dispostos em vazadouros a céu aberto (lixões), em aterros não
controlados e até mesmo em terrenos baldios e encostas de rios (OPAS, 1996;
IBGE, 2010a).
Os resíduos sólidos quando não manejados de forma correta apresentam
maior potencial de poluição ambiental, propiciando o aumento de doenças
transmitidas por vetores, reservatórios e hospedeiros. Além disso, contribui com os
deslizamentos de terra, inundações e outros distúrbios que prejudicam a qualidade
ambiental, como por exemplo, danos à fauna e flora (OPAS, 1996; IBGE, 2010a).
Além disso, é comum observar resíduos de diversas origens (industriais,
comerciais, de serviços de saúde) dispostos juntamente com os resíduos domiciliares
sem qualquer controle sanitário. De acordo com dados levantados em 2008 pelo IBGE,
61,1% dos municípios brasileiros destinam os Resíduos de Serviço de Saúde (RSS)
para vazadouros a céu aberto ou aterros, em conjunto com os demais resíduos; 14,9%
dão outra destinação (não especificada) e apenas 24,1% encaminham para aterros de
terceiros, específicos para resíduos especiais (IBGE, 2010a).
Segundo dados do IBGE coletados no ano de 2008, 50,8% dos resíduos
sólidos no Brasil são dispostos nesses vazadouros a céu aberto; 22,5% em aterros
controlados e 27,7% em aterros sanitários (IBGE, 2010a).
Os serviços de manejo dos resíduos sólidos compreendem a coleta, a limpeza
pública, o tratamento e a disposição final desses resíduos. Como disposição final
ambientalmente adequada preconiza-se o aterro sanitário. Esse tipo de aterro
apresenta particularidades de infraestrutura que depende da periculosidade do resíduo
recebido. Segundo a PNRS, a partir de 2014, no Brasil, a disposição final de resíduos
sólidos somente poderá ser realizada em aterros sanitários (BRASIL, 2010).
Como destinação final ambientalmente adequada entende-se a reciclagem, a
compostagem, a reutilização, a recuperação, o reaproveitamento energético,
incluindo a disposição final ambientalmente adequada (BRASIL, 2010). Como
exemplo de reaproveitamento energético pode-se citar a produção de biogás nos
aterros sanitários.
A incineração é uma técnica de tratamento do resíduo onerosa, recomendada
para localidades em que o preço da terra e disponibilidade de aterros é inviável,
raramente é utilizada devido ao seu alto custo de instalação e operação, bem como
as emissões de poluentes na atmosfera (TEIXEIRA, 1996).
Revisão da Literatura | 69
Em geral, o manejo dos resíduos sólidos urbanos é de responsabilidade do
governo municipal, com a PNRS para alguns tipos de resíduos conforme sua
classificação a responsabilidade é do gerador. Em alguns casos a gestão
compartilhada ocorre entre produtor- comerciante/distribuidor- consumidor (BRASIL,
2010).
No entanto, como destaca Günter (2008), é comum encontrar resíduos
perigosos em resíduos domiciliares, que são classificados quanto à periculosidade
como não perigosos. Nesses referidos resíduos pode estar presente, por exemplo,
pilhas, baterias de celular, lâmpadas fluorescentes, entre outros. Segundo a autora,
em países desenvolvidos é comum a segregação desses resíduos perigosos
gerados no domicílio, os quais são tratados e dispostos de forma específica.
2.4.5 Contaminantes Ambientais - substâncias químicas
São documentadas no mundo, atualmente, 11 milhões de substâncias
químicas sintéticas, sendo que dessas apenas 3 mil são produzidas em larga escala
e somente de 40 a 50 mil são avaliadas nos parâmetros de potabilidade da água em
muitas nações, inclusive no Brasil (informações verbais)4. De acordo com essa
autora, a grande maioria dessas substâncias não é avaliada por órgãos
competentes, permanecendo no ambiente, contaminando água, ar, solo e alimentos.
Os contaminantes ambientais, considerando as substâncias químicas tanto
em sua aplicação nas diversas atividades humanas quanto os resíduos oriundos
desses produtos seja no estado sólido; líquido (lançados em efluentes) e/ou gasoso
(lançados na atmosfera) poluem os diversos ecossistemas naturais, gerando
desequilíbrio em seus ciclos de vida, acarretando danos muitas vezes irreparáveis,
ou que demandarão séculos para que o meio ambiente consiga revertê-los (CAPRA,
1996; PHILIPPI JUNIOR; MALHEIROS, 2005a).
Assim, produtos químicos considerados como perigosos contaminam os rios,
lençóis freáticos, solo, ar e, por conseguinte os alimentos, que numa sequência
dentro da cadeia alimentar acabam por atingir o homem. Os seres vivos, de modo
4 (FONTANELE et al., 2010 apud AVANCINI, 2012 – material cedido durante palestra).
Revisão da Literatura | 70
geral, estão expostos a todas essas contaminações direta e indiretamente, em
menor ou maior intensidade, o que os predispõem em menor e maior escala aos
riscos de alteração genética (mutação), toxicidade, agravos irreversíveis e morte.
Em relação aos agravos à saúde humana, ocasionados pelo desequilíbrio do
ambiente frente a esses determinantes e condicionantes ambientais, veiculados pela
água, ar, e alimento, ou pelo contato direto com esses contaminantes, pode-se citar:
alterações neurológicas, doenças respiratórias, doenças crônicas e incapacitantes,
câncer, intoxicações diversas, alterações genéticas e reprodutivas, entre outras
(BRASIL, 2003a; BRASIL, 2004a; PHILIPPI JUNIOR; MALHEIROS, 2005a; PRÜSS-
ÜSTÜN; CORVALÁN, 2006).
Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Contaminantes Químicos
(VIGIPEQ) tem como competência ações de prevenção, promoção e atenção
integral à saúde de populações expostas a contaminantes químicos, atuando
diretamente no mapeamento, diagnóstico e acompanhamento dessas populações
em solos contaminados e/ou aos poluentes atmosféricos e/ou aos químicos tidos
como prioritários (agrotóxicos, amianto, benzeno, chumbo e mercúrio),
implementando ações elaboradas por meio de protocolos de atenção integral à
saúde individual e coletiva (MACHADO et al., 2011).
A VIGIPEQ compreende três áreas específicas, a saber: Vigilância de
Populações Expostas a Poluentes Atmosféricos – VIGIAR; Vigilância de Populações
Expostas a Solos Contaminados – VIGISOLO; e, Vigilância de Populações Expostas
a Substâncias Químicas Prioritárias – VIGIQUIM (MACHADO et al., 2011).
Vale salientar que, de acordo com a Instrução Normativa nº1/ 2005 (ainda em
vigor), que regulamentava a Portaria nº 1172/2004 (revogada pela Portaria nº
3252/2009), no que se refere às competências das esferas de governo sobre as
áreas da vigilância em Saúde Ambiental, estabelece a responsabilidade pela
vigilância epidemiológica dos agravos à saúde relacionados aos contaminantes
ambientais, por meio da VIGIQUIM, especialmente os relacionados com a exposição
a agrotóxicos, amianto, mercúrio, benzeno e chumbo (BRASIL, 2005a).
No entanto, destaca-se a dificuldade de atuação nessa questão, apontada por
Machado et al. (2011, p. 405), ao descrever que “o acolhimento das populações
expostas e a identificação de casos de intoxicações por produtos químicos
continuam como desafio para o sistema de saúde [...]”.
Revisão da Literatura | 71
Nas seções sobre a água e o ar são listadas algumas substâncias químicas e
sua relação com agravos à saúde humana (Quadros 2 e 3). Nesta seção são
retomadas algumas substâncias químicas que interferem na qualidade do solo e
para o ambiente em geral, como os agrotóxicos, devido à magnitude de seu uso,
atualmente, no mundo (aumento de 190% de 2010 para 2012), principalmente no
Brasil, que hoje possui o maior mercado consumidor desses produtos (consumia em
2010 19% dos 22% de agrotóxicos utilizados na América Latina) (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA, 2012).
Agrotóxicos
Os agrotóxicos ou pesticidas são compostos químicos utilizados para o
controle de certas espécies de seres vivos na intenção de beneficiar outras
espécies, considerando o contexto da produção, processamento, armazenamento,
transporte e comercialização de alimentos com qualidade e lucro; além disso, são
empregados no combate a transmissão de doenças; e, ainda, na minimização de
danos materiais de equipamentos, entre outros (TEIXEIRA, 1996; ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA, 2012).
Essas substâncias recebem denominações diversas conforme sua função, sendo
conhecidas como inseticidas (usado no controle de insetos); herbicidas (controle de
plantas daninhas); fungicida (controle de fungos); e, algicida (controle das algas).
Os agrotóxicos mais utilizados são os organoclorados e organofosforados. Os
organoclorados são compostos químicos estáveis e persistentes no meio ambiente,
podendo permanecer ativos até cinco anos no solo, no tecido adiposo e no
componente de gordura do leite. Os mais conhecidos são o DDT, aldrina, dieldrina,
lindano, toxafeno e endrina. Já os organofosforados são menos cumulativos e
persistentes, porém são mais tóxicos e perigosos, com grande impacto na saúde
ocupacional dos trabalhadores rurais. Entre os mais conhecidos estão o malation e
metilparation (TEIXEIRA, 1996).
Segundo dados da TEIXEIRA (1996), análises realizadas em países latino-
americanos demonstraram a presença de pesticidas como BHC e DDT em amostras
de carne, produtos enlatados organoclorados, peixes, camarões e ostras. Como
também a contaminação de organofosforados e carbamatos em leites, frutas e
Revisão da Literatura | 72
legumes. De acordo com esse documento alguns agravos têm sido associados aos
agravos à saúde, como ilustra o Quadro 4 abaixo:
Agravos à saúde
Compostos Químicos
Câncer
Compostos arsênicos e óleos minerais;
DDT, Mirex, brometo de etileno, óxido de etileno, entre outros
(provavelmente cancerígenos humanos);
Distúrbios neurológicos
Efeitos na pele
Dermatite de contato
Cistite hemorrágica
Danos ao fígado
Doenças do sistema imunitário
Carbaryl, leptophos
DDT, paraquat, malathion, BHC, bemonil, zineb, lindane, Barban, 2, 4-
D
Clordimeforme
DDT, Mirex, Kepone, pentaclorofenol e
compostos de arsênio
Dicofol, organoestânico e triclorfom
Fibrose pulmonar
Paraquat
Mutagenicidade
Efeitos oftalmológicos (catarata, atrofia
do nervo óptico)
Distúrbios reprodutivos
Brometo de etileno
Diquat, brometo de metila
Agent Orange (2,4-D + 2,4,5-T) captura, DBCP
Efeitos teratogênicos
Carbaryl, paraquat, maneb, Ziran
Fonte: TEIXEIRA (1996)
Quadro 4 – Agravos à saúde associados aos agrotóxicos
O benzeno é uma das substâncias químicas prioritárias das ações de
vigilância pelo SINVSA, no entanto, não existe ainda um monitoramento para os
níveis desse composto químico no Brasil e nem uma legislação vigente que
determine um valor padrão para concentrações aceitáveis de benzeno na atmosfera.
Em um estudo realizado em Belo Horizonte, foram encontrados valores de
benzeno em ambientes externos acima do valor-limite de 5 µg m-3 (concentração
preconizada por guideline da Comunidade Europeia) (MENEZES; AMORIM;
CARDEAL, 2009).
Menezes (2011) frente aos resultados obtidos na dosagem de benzeno em
ambientes externos e a comprovada associação entre benzeno e câncer
referenciada por ele em sua revisão da literatura, recomenda uma urgente
regulamentação de padrões de concentração desse composto, definindo legalmente
estratégias específicas para a redução das emissões de benzeno no ambiente.
Revisão da Literatura | 73
Ainda, propõe em seu trabalho algumas ações que possam ser realizadas
nesse sentido, como a substituição de combustíveis de origem fóssil (a maior fonte
de benzeno que o libera como material particulado para atmosfera – partícula fina); a
manutenção periódica nos veículos automotores; estimular e sensibilizar a
sociedade para adoção de práticas sustentáveis como favorecer a prática de
transporte coletivo ao invés do individual.
O amianto ou asbesto é uma fibra mineral natural com características físico-
químicas que lhe conferem alta resistência mecânica e incombustibilidade às altas
temperaturas, o que o torna um isolante, com durabilidade e flexibilidade
comprovadas, além de outras propriedades. Por ser um mineral encontrado em
abundância na natureza a baixo custo, tem sido amplamente empregado,
atualmente nos países em desenvolvimento, na indústria da construção civil (telhas,
caixas d'água de cimento-amianto, pisos, tintas entre outros) e em outros setores e
produtos como guarnições de freio (lonas e pastilhas) e similares; na indústria têxtil
(tecidos e vestimentas especiais) (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EXPOSTOS AO
AMIANTO - ABREA, 2011a).
Esse mineral começou a ser utilizado ainda na antiguidade para revestir
cerâmicas (MENDES, 2001). Ganhou impulso com a Revolução Industrial sendo
utilizado como matéria prima para vários produtos. Embora utilizado em larga escala
nos países em desenvolvimento, principalmente no Brasil, tido como o quinto maior
produtor e um forte consumidor, e, nas potências asiáticas emergentes, seu uso, há
tempos, foi banido dos países da União Europeia e Estados Unidos (MENDES,
2001; ABREA, 2011a).
Inúmeros estudos científicos internacionais, confiáveis, que evidenciaram
associação entre o amianto e múltiplas doenças (pulmonares crônicas, câncer de
pulmão, gastrointestinal e mesotelioma), foram produzidos no passado, sinalizando
danos à saúde tanto dos trabalhadores que atuam na mineração e/ou nas indústrias
de transformação que empregam esse material, como aqueles que utilizam os
produtos que contém o amianto (WÜNSCH FILHO; MONCAU, 2001).
Esses mesmos autores, no texto fazem uma crítica à produção científica
brasileira sobre esse assunto no período que corresponde ao final do século XX e
início do XXI, apontando a quantidade inexpressiva de estudos epidemiológicos e
experimentais, afora alguns vieses na condução dos poucos estudos existentes.
Ademais criticou uma pesquisa realizada que não encontrou diferença significativa
Revisão da Literatura | 74
entre a população exposta e não exposta, a qual reforçou o posicionamento
daqueles que lucram com os asbestos no embate contra uma corrente de pessoas
que lutam pela proibição do uso desse mineral no Brasil.
No Brasil o uso do amianto ainda é permitido apesar de tramitar no Supremo
Tribunal Federal (STF) a discussão e julgamento do banimento desse mineral como
matéria prima em diversos produtos. Alguns estados e/ou municípios conseguiram
aprovar leis proibindo a utilização do amianto tanto nas indústrias de construções
civis, como para outros usos, mas na grande maioria foram revogadas ou
derrubadas pelo STF (ABREA, 2011b).
Atualmente, nos estados do Mato Grosso, São Paulo, Rio Grande do Sul,
Espírito Santo e Pernambuco, o uso de produtos, artefatos ou materiais que
contenham amianto é proibido. No Rio de Janeiro, a lei estabelece a substituição
progressiva da produção e da comercialização de artigos que contenham asbestos.
Alguns municípios no estado de São Paulo conseguiram sancionar leis municipais
para a proibição do amianto antes que o estado obtivesse êxito de fato nesse
aspecto (ABREA, 2011b).
Em Minas Gerais, assim como em outros estados, projetos de lei que versam
sobre o banimento desse químico tramitam nas câmaras legislativas. Somente os
municípios mineiros de Pouso Alegre e Andradas já conseguiram proibir o uso de
amianto (ABREA, 2011b).
A VIGIPEQ em relação as suas ações de monitoramento da qualidade do ar e do
solo quanto aos contaminantes químicos, tem atuado em parceria com órgãos
internacionais como a Assessoria Internacional em Saúde (AISA), tentando implementar
a agenda internacional de segurança química, firmada em Convenções internacionais
com objetivo de gerir formas seguras e sustentáveis para o uso e descarte de
substâncias químicas e os produtos químicos perigosos (ROHLFS et al., 2011).
2.4.6 Fatores relacionados a desastres ambientais
A Vigilância em Saúde Ambiental dos Riscos Associados aos Desastres
(Vigidesastres) visa o delineamento de estratégias e ações a serem assumidas pelas
autoridades de saúde pública com a finalidade de reduzir a exposição da população
Revisão da Literatura | 75
frente aos desastres naturais sejam eles de natureza física ou química, bem como a
exposição dos profissionais envolvidos em atividades que empregam esses fatores
físicos não naturais como, por exemplo, as radiações ionizantes e não ionizantes
(ROHLFS et al., 2011; MACHADO et al., 2011).
A Vigidesastres a partir de 2007 incorporou a Vigilância em Saúde Ambiental
Associada aos Fatores Físicos (Vigifs) e aos acidentes com Produtos Perigosos
(Vigiapp), embora esses eixos de atuação da VSA ainda estejam incipientes no que
tange o delineamento de ações e suas implementações (ROHLFS et al., 2011).
Desastres naturais e antrópicos
A VSA nessa área de atuação compreende a gestão de redução dos riscos,
englobando o monitoramento contínuo, diagnóstico, planejamento, implementação
de ações e avaliação dessas, acompanhando assim, a evolução do risco, bem como
o gerenciamento de todas essas etapas. Ainda, o gerenciamento do desastre
quando esse vem a acontecer, avaliando a resposta ao desastre, como o
acompanhamento da recuperação dos seus efeitos à saúde humana (ROHLFS et
al., 2011; MACHADO et al., 2011).
Assim, prioriza-se a identificação e redução das vulnerabilidades aos
acidentes, tanto dos eventos naturais como aqueles ocasionados por ações
antrópicas (MACHADO et al., 2011).
Portanto, de acordo com os autores acima citado, as ações da VSA em todas
suas áreas de atuação devem ser articuladas com vários setores e com a
participação da comunidade. Destacando a necessidade de integrar ações de
promoção, vigilância e assistência, no âmbito do setor saúde, em todas as esferas
de gestão.
Os desastres ou emergências ambientais acontecem tanto em detrimento de
fenômenos naturais como de atividades humanas que modificam o ambiente. Sem
entrar no âmbito da discussão acerca dos paradigmas envolvidos na concepção dos
fenômenos naturais, seja no campo das ciências humanas e sociais ou da ecologia,
pode-se considerar que o desastre resulta de acontecimentos catastróficos de ordem
natural ou antrópica sobre os ecossistemas, com consequentes danos a vida em
sociedade e estragos ambientais e materiais (PHILIPPI JUNIOR; SALLES;
SILVEIRA, 2005).
Revisão da Literatura | 76
Segundo esses autores, os desastres naturais podem estar relacionados ao
clima (furacões, tornados, inundações, secas, avalanches, tormentas tropicais,
incêndios florestais espontâneos e desertificação) ou a geologia (terremotos,
vulcões, tsunami e maremotos). Os fenômenos naturais, apesar de fazer parte do
ciclo de organização e equilíbrio de energia da natureza (CAPRA, 1996), são
agravados pelas diversas atividades humanas.
Como exemplo de atividades humanas que podem tanto agravar os desastres
naturais como desencadear os desastres antrópicos, assinala-se a agricultura em
larga escala, desmatamento, queimadas intencionais, assentamentos humanos em
espaços irregulares (ocupação de várzeas e encostas), a extração o uso intenso de
materiais minerais, as mudanças no curso de águas, a alta produção de resíduos
sólidos e a disposição final empregada, incluindo aqui o gerenciamento e manejo
dos resíduos perigosos, a poluição atmosférica, entre outras (DONOHOE, 2003;
PHILIPPI JUNIOR; SALLES; SILVEIRA, 2005).
Os desastres ocasionados pela ação do homem documentados até os dias
atuais correspondem a falhas de infraestrutura, acidentes de transportes, os
vazamentos de substâncias químicas e radiações, explosões e incêndios. No Brasil,
os mais frequentes são os deslizamentos, as enchentes, as erosões, as secas, os
incêndios florestais e, ultimamente alguns vendavais rápidos devido as alterações
climáticas (PHILIPPI JUNIOR; SALLES; SILVEIRA, 2005).
De acordo com Noji (2000) apud Philippi Junior; Salles; Silveira (2005) esses
tipos de desastres pode ser dividido em 3 categorias: as emergências complexas
(guerras, conflitos políticos e territoriais); os desastres ou acidentes tecnológicos
(acidentes com os produtos perigosos como os vazamentos químicos e incidentes
de contaminação grave, os vazamentos nucleares, entre outros); e os acidentes de
infraestrutura (rompimento de barragem, acidentes de transporte, entre outros).
Radiações ionizantes e não ionizantes
A radiação resulta da liberação de energia de átomos e moléculas ao
sofrerem alterações internas. Pode ser ionizante ou não ionizante. Radiação não
ionizante está presente nos rádios, televisores e outros aparelhos, como lâmpadas,
laser e microondas. Já a radiação ionizante, mais preocupante diante da
periculosidade que oferece ao ambiente e aos seres vivos em geral, pode ser
Revisão da Literatura | 77
encontrada na forma de partículas carregadas (alfa, beta, prótons),ou seja, uma
fonte de radiação ionizante direta ou na forma de raios ionizantes (raio-X, gama, de
neutrões), fontes de radiação ionizante. Esses últimos são amplamente empregados
na área da saúde para fins diagnósticos ou de tratamentos (TEIXEIRA, 1996).
No entanto, como dito anteriormente a radiação ionizante aplicada a diversos
fins, como produção de energia nas usinas nucleares, a fabricação de armas
nucleares e a utilização nos laboratórios de pesquisas, além do já citado uso na
medicina é fonte de preocupação para as sociedades como um todo, principalmente
para as autoridades políticas.
Vários acidentes com repercussões catastróficas têm sido documentados com
esse tipo de contaminante ambiental nos séculos XX e XXI, alguns já citados em
seções anteriores.
A contaminação ambiental por materiais que emitem radiação, considerando
a quantidade de radiação medida e o tempo de exposição, pode provocar graus
diferenciados de degradação até a destruição dos ecossistemas e todas as formas
de vida nele habitadas.
Os seres humanos quando expostos a essas radiações, seja por ambientes
contaminados ou por alguma atividade de trabalho ou terapêutica, estão sujeitos a
danos à saúde ou até à morte, dependendo do grau de exposição, no Quadro 5, a
seguir.
Dose aguda (Sv)
0 a 0,25
0,25 a 1
1a2
Provável sintoma clínico
Sem efeitos observáveis
Ligeiras modificações hematológicas
Vômitos, a partir de 5 a 50% de exposição, dentro de três horas; fadiga, perda de apetite e
desordens sanguíneas.
2a6
Todos os indivíduos manifestam vômitos depois de duas horas ou menos; Graves distúrbios
hematológicos acompanhados por sangramento e alta propensão à infecção. Perda de cabelo
com três semanas de doses maiores do que 3 Sv.
6 a 10
Vômitos depois de uma hora; graves alterações hematológicas; alta propensão a infecções;
perda de cabelo; 80 a 100% dos doentes morrem dentro de dois meses.
Fonte: TEIXEIRA (1996)
Quadro 5 - Efeitos agudos da radiação sobre o corpo, de acordo com a dose de radiação aguda
Vários organismos, como a Organização de Cooperação e Desenvolvimento
Econômico (OCDE), a Agência Internacional de Energia Atômica (AEIA), a
Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação, a Organização
Internacional do Trabalho, a Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-
Revisão da Literatura | 78
Americana da Saúde, se reuniram num árduo esforço de elaborar normas
internacionais básicas com a finalidade de proteger o ambiente e a saúde humana
frente à exposição a todas as fontes de radiação controláveis.
Assim, essa proteção se aplica às fontes naturais de radiação, às atividades
relacionadas ao ciclo do combustível nuclear, às aplicações médicas, e, às fontes de
radiação utilizadas na indústria, pesquisa, agricultura. As normas dispõem sobre a
exposição dos trabalhadores, da sociedade como um todo e os usuários dos
serviços médicos que utilizam esse tipo de radiação. Contemplam requisitos gerais e
específicos, com definições de padrão de valores limites de exposição permitida ao
ser humano sem que traga prejuízo drástico, bem como os níveis de intervenção e
ação diante de situações extremas, nos acidentes ambientais, por exemplo
(TEIXEIRA, 1996).
2.4.7 Ruídos
Apesar de ser uma área preconizada pela OPAS, não é eixo de atuação da
VSA no Brasil. A contaminação acústica é um problema difícil de gerenciar, pois
segundo a OPAS (1999), as pessoas conseguem associá-la às fontes pontuais,
como indústrias, oficinas, discotecas, entre outras, porém não o concebem como um
problema nas ações do dia a dia nas comunidades, como, por exemplo, quando se
eleva o volume do rádio ou do equipamento de som.
Poluição sonora tem se tornado um dos graves problemas das sociedades
contemporâneas que afetam a saúde tanto a saúde física e mental como o bem-
estar das comunidades. Acarreta distúrbios no trabalho, no sono, reações
psicológicas, perda auditiva, desconforto e incapacidades funcionais. Várias são as
fontes de ruídos que um indivíduo pode estar exposto. Em geral, os transportes
terrestre e aéreo (especialmente carros, motocicletas, ônibus, trens e aviões) são os
maiores responsáveis pela exposição de um número considerável de pessoas nos
grandes centros urbanos (TEIXEIRA, 1996).
O som pode ser medido pelo seu comprimento, ou seja, o comprimento das
ondas sonoras, denominada de frequência, cuja unidade de medida é o Hertz (Hz),
sendo audível pelos seres humanos num intervalo de 20 Hz a 20.000 Hz,
Revisão da Literatura | 79
dependendo do indivíduo. Abaixo do valor mínimo e acima do valor máximo
estipulado, os sons podem ser denominados respectivamente, de infra-sons e ultra-
som. Dentre esse intervalo determinado, os sons podem ser classificados em baixo
de 20 a 400 Hz; médio entre 400 Hz e 2000 Hz; e, agudos aqueles com espectro de
2000 Hz a 20.000 Hz. A varredura do espectro da voz humana numa conversa
normal varia de 400 Hz a 4000 Hz (TEIXEIRA, 1996).
A onda sonora também pode ser mensurada pela altura, com unidade de
medida denominada decibéis (dB), sendo considerado como valor adequado para a
saúde humana até 70 dB. O som audível varia de um espectro mínimo de 35 dB
(som de pássaro) a 130 dB (decolagem de avião) (TEIXEIRA, 1996).
O nível de ruído entre duas pessoas conversando normalmente se situa entre
30 (trinta) e 35 (trinta e cinco) decibéis. Barulhos de 70 dB já chegam a ser
desagradáveis ao ouvido humano e acima de 85 dB começam a danificar a audição.
Na natureza poucos ruídos atingem 85 dB, assinalando os trovões, grandes
cachoeiras e erupções vulcânicas (MACHADO, 2004).
No Brasil a poluição sonora é abordada no setor de meio ambiente apenas,
sendo tratada na Lei 6938/81 (Lei da Política Nacional de Meio Ambiente), já a
regulação da relação poluição sonora e saúde humana é feita pela Resolução
CONAMA nº 1/90 (MACHADO, 2004).
A poluição sonora é tratada também na lei das Contravenções Penais (artigo
42 do Decreto 3688/1941), por ser considerada um agravante de perturbação da
tranquilidade das pessoas, podendo levar a penas de multa e prisão (15 dias)
(MACHADO, 2004). Sendo enquadrada no artigo 54 da Lei 9605/1998 (Lei de crimes
ambientais), que versa sobre penalidade de multa e reclusão e detenção para
aqueles que promoverem poluição de qualquer natureza em níveis que resultem em
dano à saúde humana, ou que provoque a morte de animais ou destruição da flora
(MACHADO, 2004).
2.4.8 Atuação da Vigilância em Saúde Ambiental
As áreas de atuação da VSA no Brasil têm sido desenhadas desde 2003,
passando por algumas reestruturações quanto à sua abrangência. Atualmente,
Revisão da Literatura | 80
apresentam um arcabouço delineado, com “modelos” de vigilância construídos para
esses eixos, sendo um ou dois já legitimados, outros ainda em desenvolvimento
(MACHADO et al., 2011). Para esses autores é preciso a criação de um modelo
mais complexo que integre os diversos “modelos” de vigilância de cada área, visto
que eles conversam entre si, sendo necessário o cruzamento de informações e
dados para o alcance de ações articuladas.
Porém, é percebida a carência de elementos para a integração das suas
atividades, como exemplo, a necessidade de estruturação de ações mais concretas
e práticas que, principalmente dialoguem intrasetorialmente com a atenção à saúde;
isso se aproxima de reflexões realizadas no âmbito da VSA no artigo publicado por
Machado et al. (2011, p.402), que ressalta a articulação intra e intersetorial para a
“qualificação dos dados, definição e implementação de ações”.
Ainda, observa-se ausência de reestruturação no nível macro-organizacional,
com a reunião de documentos legais em um documento mais amplo, pois a
estruturação legal desse departamento é muito fragmentada, guiada por leis e
regulamentos, o que acaba muitas vezes comprometendo o entendimento da real
estrutura e atuação da VSA e contribuindo para o aumento das diferenças quanto ao
nível de implementação desse serviço no país.
Como exemplo, pode-se citar a organização local e regional de onde está
sendo conduzido este estudo, que até o início desse ano, as ações da VSA estavam
atreladas à Vigilância Epidemiológica, seguindo a Portaria 1399/99, regulamentada
pela Instrução Normativa nº 1/01 e, na sequência, a Portaria nº 1172/04 que nada
mudou nesse sentido.
Também, pode-se notar a presença de documentos legais válidos que
regulamentam outros já revogados, como exemplo a Instrução Normativa nº 1/05
(seguida atualmente) que regulamenta a Portaria 1172/04 já revogada.
2.5 Determinantes Ambientais de Saúde - refletindo conceitos
Atualmente há vários modelos de interpretação do processo saúde-doença
que podem ser descritos obedecendo a uma perspectiva histórica, que por sua vez é
regida pelo contexto sócio, político, econômico, cultural e técnico-científico em cada
época.
Revisão da Literatura | 81
A OMS, em 1948, inovou com o conceito de saúde como um “estado de
completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de
enfermidade”, para o período. Porém, esse conceito foi cercado de críticas quanto
sua inviabilidade, suscitando algo no plano do ideal e inatingível, longe da realidade
(SCILIAR, 2007).
Mendes (1999), ao discorrer sobre a construção do SUS, faz uma descrição
cronológica pontuando alguns paradigmas historicamente sólidos, bem como as
concepções de saúde a eles atreladas, que ainda vigoram atualmente. Além disso,
contextualiza, a partir da década de 70, autores e trabalhos importantes, citando
Blum, Dever e Lalonde5 na conformação de conceitos de saúde relacionados às
condições de vida. Esses modelos incluem entre as suas várias dimensões, o
ambiente natural e antrópico.
Esses modelos foram precursores para outros autores que teceram conceitos
sobre a determinação social da saúde. Segundo Buss e Pellegrini Filho (2007) as
várias definições de determinantes sociais de saúde, de uma forma geral,
relacionam condições de vida e de trabalho, tanto de indivíduos como de grupos, à
situação de saúde individual e da coletividade.
Frente a essa colocação, poder-se-ia interpretar que os determinantes sociais
de saúde abrangem também os fatores ambientais, considerando, nesse contexto,
não o ambiente meramente natural, mas o ambiente antrópico, aquele que é
modificado constantemente pelo homem em sua produção social. Ou seja, aquele
ambiente afetado pelos resíduos poluentes, sejam eles na forma gasosa, líquida ou
sólida.
Buss e Pellegrini Filho (2007) analisam as relações de saúde e os
determinantes sociais de saúde, explicando e comentando dois modelos propostos
por pesquisadores da área: o modelo de Dahlgren e Whitehead e o modelo de
Didericksen e outros.
No modelo apresentado por Dahlgren e Whitehead, é clara a inserção de
fatores ambientais nos determinantes sociais de saúde. Eles aparecem tanto no
nível relacionado às condições de vida e de trabalho (produção agrícola e de
5 Lalonde propõe como campos da saúde: a biologia humana, o ambiente, o estilo de vida, e a organização da
atenção à saúde; Cardinal e Pageau: propõe dimensões como fatores determinantes (hábitos de vida e meio
ambiente demográfico, econômico, sócio-político e físico), o estado de saúde (saúde física, mental, social e
pública) e as consequências (morbidade e mortalidade); Castellanos preconiza o modelo da reprodução social
em suas quatro dimensões: processos predominantemente biológicos, ecológicos, psicológicos e culturais e por
fim econômicos (MENDES, 1999).
Revisão da Literatura | 82
alimentos, educação, ambiente de trabalho, desemprego, água e esgoto, serviços
sociais, de saúde e habitação), quanto no nível mais abrangente, em que são
considerados os macrodeterminantes como, condições socioeconômicas, culturais e
ambientais gerais, os quais influenciam os demais níveis estabelecidos.
Em contrapartida, Philippi Junior e Malheiros (2005a) fazem a adaptação de
uma representação dos determinantes de agravos à saúde de Forattini (2004),
apontando os determinantes físico-químicos, biológicos e sociais.
Em linhas gerais, descrevem os determinantes físicos relacionando aos
fenômenos físicos naturais ou alterados pelas ações humanas; associam aos
determinantes biológicos, os fatores genéticos e exógenos, trazendo dentro desse
campo, vários fatores como a questão de vetores, reservatórios e hospedeiros e
animais peçonhentos; por fim, como determinantes sociais, os autores mencionam
os aspectos psicossociais; os organizacionais; os hábitos e estilo de vida
(considerando pertinentes a esses aspectos a exclusão social, que marginaliza a
sociedade e a expõe ainda mais aos fatores ambientais).
Diante de distintos paradigmas que concerne os determinantes de saúde se
faz algumas indagações: deve-se considerar os fatores de riscos ou questões,
situações ambientais como determinantes sociais oriundos da produção social?
Poder-se-ia denominar como determinantes ambientais os determinantes físico-
químicos e biológicos modificados pelo modo de vida humano? Ou seria pertinente
denominar esses fatores ambientais de determinantes socioambientais? Igualmente
como assinalam Sobral e Freitas (2010). De acordo com esses autores, as questões
ambientais pouco têm sido consideradas como determinantes ambientais de saúde
em conjunto com os sociais.
Apesar de alguns autores utilizarem o termo determinante ambiental de
saúde, não foi encontrado nenhum estudo que trouxesse uma conceituação
fundamentada teoricamente sobre isso. No entanto, nesta pesquisa optou-se por
utilizar esse termo, considerando como fatores determinantes ambientais os
problemas ou questões ambientais e seus desdobramentos, ou seja, situações ou
condições diversas, oriundas do modo de vida humano, que interferem no ambiente
e que possam acarretar danos evitáveis à saúde da população.
Ponderando a existência de um vasto contingente de situações e condições
adversas desse ambiente relacionadas a uma complexa teia organizacional da
sociedade de consumo com possibilidade de acarretar doenças, justifica-se a
Revisão da Literatura | 83
relevância de considerar os determinantes ambientais na produção de saúde
(BRASIL, 2004a; MACHADO et al., 2011).
Assim, promover ações de saúde integradas intrasetorialmente e articuladas
intersetorialmente, que incidam sobre esses determinantes, pode promover
sustentabilidade e, consequentemente, melhores condições de vida e bem estar
geral para a população (BRASIL, 2004a; MACHADO et al., 2011).
Segundo Mendes (1999) junto aos novos paradigmas e conceitos sobre o
processo saúde-doença, a vigilância à saúde, num sentido distinto do termo
vigilância em suas origens, se despontou como uma nova forma de olhar e atuar
sobre os problemas e necessidades de saúde dos indivíduos na coletividade. Uma
atuação pautada em ações integrais sobre as várias dimensões do processo saúde-
doença, que pode ser entendida conforme os modelos explicativos desse processo
nos diferentes momentos.
A necessidade de articulação da vigilância e da atenção à saúde, na produção
em saúde foi pontuada por Eugênio V. Mendes ainda no século passado. Nesse
mesmo período, a VSA começou a ser esboçada até a sua integração junto às
demais vigilâncias no bojo da Vigilância em Saúde. Na prática, percebe-se que
apenas as ações de vigilância epidemiológica conseguem essa articulação de fato. A
articulação da VSA e da atenção à saúde dentro do SUS, até hoje, vem sendo
incentivada (MACHADO et al., 2011), ou seja, pouco se caminhou nesse sentido.
Indicadores de Saúde Ambiental
Tendo em vista a dimensão dos fatores ambientais e sua interface com a saúde
humana, na intenção de estabelecer ações de saúde integradas, contemplando os
aspectos ambientais em articulação aos vários determinantes sociais, destacam-se os
indicadores de Saúde Ambiental (SOBRAL; FREITAS, 2010).
Atualmente alguns modelos têm sido propostos para analisar os fatores de
riscos ambientais à saúde humana, como apontam Barcellos e Quitério (2006) em
seu texto. Os autores citam três modelos, a saber: o proposto por Tracker et al
(1996) no qual ele associa fontes de risco à agravos à saúde; o sugerido pela
Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) que aborda a
relação entre pressão-estado-resposta, e, o modelo de construção de indicadores
ambientais de Corvalán et al. (1997).
Revisão da Literatura | 84
A VSA tem utilizado o modelo proposto pela OECD adaptado pela OMS, o
FPEEEA (força motriz, pressão, estado, exposição, efeitos e ações) para a análise
de causa e efeito das relações entre saúde e ambiente (BRASIL, 2004a;
BARCELLOS; QUITÉRIO, 2006).
Esse modelo concebe que diversas forças condutoras (motrizes) causam
pressões afetando o estado do ambiente gerando nele condições adversas. Quando
os indivíduos e/ou a coletividade são expostos a essas situações ambientais
impostas, podem como efeito ter inadequadas condições de saúde e vida, e o
desenvolvimento de doenças, exigindo-se assim, ações efetivas no âmbito
intersetorial e interdisciplinar (BRASIL, 2004a).
A Força Motriz é representada por fatores gerais que estão diretamente
relacionados à saúde, como crescimento populacional, desenvolvimento tecnológico,
econômico, pobreza, urbanização. Esses fatores causam pressão, como extração de
recursos naturais, produção, distribuição e consumo de produtos e consequente
geração de resíduos. Tais pressões podem alterar a situação (estado) do ambiente,
afetando-o em aspectos como a qualidade da água, mudanças climáticas,
desertificação entre outras (BRASIL, 2004a; BARCELLOS; QUITÉRIO, 2006).
Quando um indivíduo é exposto a algum fator ambiental, como por exemplo, a
poluição ambiental, ele pode vir a adoecer. Ressalta-se, ainda, que os poluentes
apresentam características específicas e também sofrem alterações topográficas
(BRASIL, 2004a; BARCELLOS; QUITÉRIO, 2006).
Vale também salientar que cada indivíduo apresenta peculiaridades em
relação sua constituição genética, fatores biológicos, atividades ocupacionais, estilo
de vida, entre outros aspectos (LALONDE, 1974; BRASIL, 2004a, BARCELLOS;
QUITÉRIO, 2006). Consequentemente, os efeitos sobre a saúde poderão manifestar
na população exposta dependendo de várias condições relacionadas ao ambiente e
ao indivíduo (BARCELLOS; QUITÉRIO, 2006).
Ações de saúde intra e intersetoriais podem ser planejadas e implementadas
a cada item nesse sistema de indicadores. Sendo específicas e direcionadas às
forças motrizes, pressões, situação, exposição e efeito.
Portanto, na tentativa de resolver ou minimizar diretamente as forças
motrizes, poder-se-ia listar políticas econômicas e sociais sustentáveis e utilização
de tecnologias limpas. Como ações destinadas às pressões (exercidas pelas forças
motrizes) cita-se o gerenciamento de riscos. Para a situação (estado) são
Revisão da Literatura | 85
mencionadas ações de monitoramento e melhorias ambientais. Com relação a ações
a serem desenvolvidas para resolver ou minimizar a exposição, estão a educação e
os equipamentos de proteção individual. Finalmente, sobre os efeitos são
necessárias ações que propiciem o tratamento (BRASIL, 2004a).
Em linhas gerais, a Vigilância em Saúde Ambiental (VSA) tem como foco de
atuação todos os fatores ambientais de risco que causam impactos à saúde,
considerando a inter-relação de reciprocidade homem – natureza. Tais fatores estão
compreendidos em uma diversidade abrangente de áreas, o que implica em formas
diferenciadas de ações de vigilância e controle (BRASIL, 2003a; BRASIL, 2004a;
BRASIL, 2009b).
Logo, no âmbito do SINVSA são criados indicadores para cada nível do
modelo proposto, o FPEEEA, com o propósito de analisar a causa e o efeito da
interface saúde-ambiente em cada uma dessas áreas priorizadas pela
OPAS/SINVSA (BRASIL, 2003a; BRASIL, 2004a; BRASIL, 2005a). Compete
também à VSA as ações de elaboração, sistematização e transmissão desses
indicadores específicos de forma a garantir melhores condições de vida associadas
à melhor qualidade do ar, da água, do solo, nos níveis de ruídos, e outros
(BARCELLOS; QUITÉRIO, 2006).
Conforme mencionado anteriormente, torna-se relevante o monitoramento
desses indicadores ambientais construídos com base nos fatores determinantes e
condicionantes presentes no ambiente. Tais indicadores permitem visualizar a
relação saúde e ambiente de forma abrangente e integrada (BRASIL, 2003a;
BRASIL, 2004a, BRASIL, 2009b) o que propicia a tomada de decisão por parte dos
produtores e gestores de saúde no planejamento de metas e ações nesse setor.
Planejar considerando o controle dos riscos ambientais e a relação desses na
saúde das populações permite elaborar metas e ações intra e intersetoriais com foco
na promoção da saúde do ambiente e do homem (BARCELLOS; QUITÉRIO, 2006;
BRASIL, 2009b).
Fatores ambientais que podem causar impacto na saúde hoje já são bem
conhecidos e sistematizados na esfera federal (SINVSA) e, portanto, os profissionais
da saúde, equipes que atuam na APS, devem estar conscientes e preparados para
atuarem ou desenvolverem ações de promoção da saúde e prevenção de doenças
inserindo esses fatores no rol de indicadores a serem cobertos em sua prática
cotidiana.
86
OBJETIVOS
3 OBJETIVOS
Objetivos | 87
3.1 Objetivo Geral
Analisar a inserção da Saúde Ambiental nos serviços de Estratégia Saúde da
Família (ESF) de um município do interior de Minas Gerais, à luz de fatores
ambientais priorizados pela OPAS/OMS e SINVSA.
3.2 Objetivos Específicos
Identificar o conhecimento auto-referido de profissionais da saúde dos
serviços incluídos nesta investigação, sobre fatores determinantes ambientais
no processo saúde-doença.
Identificar registros relacionados a fatores determinantes ambientais em
prontuários de famílias cadastradas nos serviços de ESF selecionados para
este estudo, com base nas áreas de Saúde Ambiental priorizadas pela
OPAS/OMS e SINVSA.
88
MATERIAIS E MÉTODOS
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Materiais e Métodos | 89
4.1 Delineamento da pesquisa
Esta investigação delineia-se como uma pesquisa de campo, de caráter
exploratório-descritivo e de abordagem mista (quanti-qualitativa), com vistas ao
alcance de seus objetivos.
Constitui-se em um estudo exploratório, com pesquisa de campo
desenvolvida em Unidades de Saúde da Família (USF), visando analisar a inserção
da Saúde Ambiental nesse modelo de atenção à saúde. De acordo com Cervo;
Bervian (2002) e Gil (2008), esse tipo de pesquisa, em geral, é realizado quando o
tema escolhido é pouco explorado.
Nesta investigação partiu-se do pressuposto de que a interface saúde-
ambiente está, ainda, incipiente na prática de saúde, especialmente em relação à
Saúde Ambiental na Estratégia Saúde da Família.
Pode ser também classificada como uma pesquisa descritiva, posto que
segundo Cervo e Bervian (2002), pesquisas com esse cunho buscam conhecer
situações e relações que ocorrem na vida em sociedade, abrangendo questões
políticas, econômicas e outros aspectos do comportamento humano, tanto do
indivíduo como de grupos ou comunidades.
O método misto tem sido muito empregado em pesquisas sociais e da saúde,
ultimamente, com propósitos distintos. Há diversas possibilidades de combinações
propostas na literatura, como também denominações variadas, utilizadas com o
mesmo sentido (O’CATHAIN; THOMAS, 2009).
Para esta investigação, entre as várias possibilidades de combinar métodos
de pesquisa, a escolha se deu pela confrontação dos dados apurados por meio de
métodos qualitativos e quantitativos.
Buscou-se, nesta pesquisa, comparar os dados gerados em ambas as
abordagens, qualitativa e quantitativa, não almejando obter concordância entre eles,
como acontece na triangulação, mas, sim, explorando as convergências,
divergências e contradições, podendo levar a “insights mais valiosos”, denominado
cristalização por O’Cathain e Thomas (2009, p.122).
Materiais e Métodos | 90
Neste estudo, os métodos foram aplicados concorrentemente, ou seja,
coletados ao mesmo tempo, porém sem conexão um com outro, e analisados em
separado; a junção dos dados ocorreu posteriormente, na fase de análise e
discussão dos resultados.
Destaca-se que foi considerado como eixo metodológico desta pesquisa a
abordagem qualitativa, pelo fato de se considerar limitações referentes a registros
em prontuários (técnica de escolha da abordagem quantitativa deste estudo),
comparando-se com o contingente que pode ser alcançado quando se parte de falas
de sujeitos (técnica de escolha da abordagem qualitativa).
Ainda, segundo Minayo (2010, p.69), a abordagem qualitativa, se “aplica ao estudo
da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e das
opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem”.
Para Pereira (2001, p.69), esse tipo de abordagem propicia uma maior apreensão
da “complexidade presente nas relações sociais”, uma vez que permite aceitar o
significado e a intencionalidade dos atos, das relações e das estruturas sociais.
De acordo com essa mesma autora, os postulados fundamentais da
abordagem qualitativa, tais como: abertura, flexibilidade, capacidade de observação
e interação do pesquisador com os sujeitos da pesquisa, não compromete o rigor do
desenvolvimento da investigação e, sim, permite olhar para o objeto de estudo
através de várias perspectivas, quantas essas forem possíveis de serem captadas
nas dinâmicas das relações sociais.
Em pesquisas de abordagem qualitativa é muito comum a utilização de
técnicas investigativas como entrevista e grupo, conforme as fundamentações
teórico-metodológicas adotadas. Neste estudo, particularmente, foi adotado como
referencial teórico as áreas da Saúde Ambiental priorizadas pela OPAS/OMS e
também pelo SINVSA.
Portanto, o desenho metodológico nesta abordagem não ficou circunscrito em
delineamentos clássicos da abordagem qualitativa, e, sim, estruturado utilizando-se
técnicas de coleta de dados como grupo focal e entrevista, esta entendida como uma
técnica muito empregada em pesquisas em abordagem qualitativa, na área da saúde. Já
o Grupo Focal (GF) constitui-se em um tipo de entrevista em grupo onde se valoriza a
comunicação entre os participantes, a fim de obtenção de dados. Ambas as técnicas de
coleta possibilitam ao pesquisador maior flexibilidade na condução para obtenção de
respostas e ideias mais abrangentes (BRITTEN, 2009; KITZINGER, 2009).
Materiais e Métodos | 91
Para a análise dos dados gerados nesta abordagem, optou-se por Análise de
Conteúdo Temática que, segundo Minayo (2010), é um tipo de análise que admite
uma variedade de relações, sendo graficamente apresentada por uma palavra, frase
ou expressão. Os dados obtidos nos grupos e entrevistas foram reunidos em um
único corpus de análise, visto que o roteiro de coleta utilizado era o mesmo.
A abordagem quantitativa descritiva não visa buscar exatamente causas e
efeitos dos fenômenos observados conforme outros delineamentos da pesquisa
quantitativa analítica; apenas descrevem o que acontece em uma dada realidade
(BURNS; GROVE, 2005).
Assim, neste estudo não foi utilizado nenhum delineamento clássico da
abordagem quantitativa analítica, tendo sido realizado um levantamento em
documentos de famílias (prontuários de famílias e Relatórios de Visita Domiciliar -
RVD elaborados pelos Agentes Comunitários de Saúde), com vistas a analisá-los na
expectativa de identificar registros de fatores determinantes ambientais descritos
pelas equipes de saúde da família.
Na literatura, vários termos são utilizados como sinônimo para designar a
pesquisa documental, tais como: pesquisa documental, técnica documental, análise
documental, dentre outros. Esse tipo de pesquisa consiste na análise de
documentos originais que não receberam tratamento por outros autores (SÁ-SILVA;
ALMEIDA E GUINDANI, 2009).
Os dados obtidos pela pesquisa documental podem ser analisados, segundo
esses autores, tanto pela abordagem qualitativa quanto pela abordagem quantitativa.
No presente estudo, por questões inerentes à amostra dos documentos analisados,
os dados foram tratados pelo método quantitativo descritivo, sendo categorizados e
aplicados cálculos de frequência e porcentagem; num segundo momento, foram
comparados aos demais dados obtidos, para análise e discussão dos resultados.
4.2 Campo da pesquisa
Este estudo foi realizado em todas as 5 Unidades de Saúde da Família sob
responsabilidade de 8 equipes de saúde da família, que compreendem 8 áreas de
abrangência, em pequeno município do interior de Minas Gerais, cuja extensão
territorial possui cerca de 600 Km2 e população de 21mil habitantes (IBGE, 2010b).
Materiais e Métodos | 92
A escolha desse município para a realização da pesquisa ocorreu pelo fato de
apresentar uma cobertura de 100% da ESF, com atividades nesse modelo de
atenção, que há 15 anos vêm sendo consolidadas no âmbito municipal.
O município selecionado localiza-se no sudoeste mineiro e sua economia está
focalizada principalmente nas áreas de agricultura e pecuária, possuindo como
atividades secundárias a indústria e o comércio.
O setor saúde do munícipio é composto por um hospital filantrópico e por uma
Rede de Atenção à Saúde composta pelas Diretorias de Controle de Avaliação e
Regulação, Atenção Primária à Saúde e Atenção Especializada - Urgência e
Emergência, conforme ilustra a Figura abaixo.
SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE
Diretoria de
Controle, Avaliação e
Regulação
Diretoria de
Atenção Primária a
Saúde - APS
Diretoria de
Atenção Especializada,
Urgência e Emergência
Coord.
ESF
Coord. de
Vigilância
em
Saúde
Coord. de
Med. e
Insumos
Coord.
Saúde Bucal
Figura 2 – Organização hierárquica da rede de atenção à saúde Secretaria de Saúde do município
selecionado para esta investigação
A diretoria da APS do município engloba as coordenadorias de ESF, Vigilância
em Saúde, Medicamentos e Insumos e Saúde Bucal. Fazem parte também da Rede,
um Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), um ambulatório de especialidades
médicas, um Centro de Atenção Psicossocial - CAPS I, um centro municipal de
fisioterapia e um pronto socorro, todos subordinados ao setor de atenção
especializada, urgência e emergência.
Materiais e Métodos | 93
A ESF cobre 100% da população do município, sendo constituída por 8
equipes de saúde da família, as quais respondem por 8 áreas de abrangência de
populações adstritas. Dessas, 2 equipes são responsáveis, unicamente, pela
cobertura de população rural do município (Equipes 5 e 8), 1 compreende parte da
área urbana e rural do município (Equipe 2). As Equipes 1, 3, 6 e 7 cobrem áreas
estritamente urbanas e a Equipe 4, em sua maior parte, responde por populações na
zona urbana, com um pequeno trecho de cobertura rural em uma de suas
microáreas. O Quadro 6 abaixo ilustra a distribuição das equipes e suas áreas de
abrangência e locais de atuação
EQUIPES
1
2
3
4
5
6
7
8
ÁREAS DE
ABRANGÊNCIA
zona urbana
zona urbana e
zona rural
zona urbana
zona urbana e
parte de zona rural
zona rural
zona urbana
zona urbana
zona rural
UNIDADES DE
ATUAÇÃO DAS
EQUIPES
USF1
USF2
USF3
USF1
USF1
USF4
USF5
USF3
Quadro 6 – Equipes de Saúde da Família e suas áreas de abrangência e locais de atuação
Vale ressaltar, que em relação ao espaço físico da unidade de atendimento,
as 8 equipes de saúde da família estão instaladas em 5 Unidades de Saúde da
Família (USF), sendo: USF 1 onde atuam três equipes (Equipes 1,4 e 5), USF 3
onde operam as Equipes 3 e 8, e USF 2, USF 4 e USF 5, nas quais estão alocadas
as Equipes 2, 6 e 7, respectivamente.
O NASF é um núcleo estruturante e de suporte para a ESF, sendo composto
pelos seguintes profissionais: psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
farmacêutico e nutricionista que atuam em conjunto com todas as USF.
O Departamento de Vigilância em Saúde do município é recente e vem sendo
reestruturado desde meados de 2012 para atender ao Projeto de Fortalecimento da
Vigilância em Saúde em Minas Gerais, conforme Resolução SES-MG 3152/12. As
Materiais e Métodos | 94
mudanças aconteceram em diferentes momentos, de acordo com os prazos para a
implementação de ações estratégicas para atendimento de metas pactuadas
regionalmente.
Dessa forma, somente a partir do início de 2013, o município criou o Centro de
Vigilância em Saúde (coordenado por uma enfermeira), que responde pelos
Departamentos de Vigilância Sanitária (coordenado por um veterinário), Vigilância
Epidemiológica (coordenado por uma enfermeira), Vigilância em Saúde Ambiental,
coordenado por um técnico ambiental e Saúde do Trabalhador (que tem como referência
uma enfermeira que também responde pela Coordenadoria de Vigilância em Saúde).
Até recentemente, os Departamentos de Vigilância Epidemiológica, de
Vigilância Sanitária e o Centro de Controle de Zoonoses seguiam a estrutura
organizacional da macro-região do estado, com as ações da VSA atreladas à
Vigilância Epidemiológica.
Nesse contexto, a única atividade, escopo da VSA, realizada no âmbito do
Departamento de Vigilância Epidemiológica, era o controle de qualidade da água
para consumo humano, com coleta de amostra de água em pontos previamente
definidos e envio para análise, com posterior alimentação de dados no Sistema de
Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (SISAGUA).
Atualmente, desde o início de 2013, as áreas de atuação de VSA abrangem
vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano, por meio do
Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (VIGIAGUA)
e que continua sendo realizado, em parte, pela Vigilância Epidemiológica e o
controle de vetores e zoonoses.
Quanto ao controle de vetores, reservatórios e hospedeiros, algumas ações
que já eram implementadas pelo Centro de Zoonose permanecem sob a
responsabilidade da VSA, como: campanha de vacinação antirrábica animal;
supervisão de campo das atividades de controle vetorial da dengue; e, borrifação
das unidades domiciliares infestadas por triatomíneos (vetores da doença de
chagas). Já a vigilância e controle da leishmaniose visceral humana (LVH), a partir
da detecção precoce dos casos suspeitos, é uma estratégia de ação que está sendo
programada para futura atuação no âmbito do Departamento de VSA.
Quanto ao controle de poluição do ar e do solo, não há nenhum planejamento
para atuação do serviço de VSA no município. O monitoramento e mapeamento de
áreas de risco são feitos pelo setor de meio ambiente do estado, por meio da
Materiais e Métodos | 95
Fundação Estadual do Meio Ambiente (FEAM), órgão responsável pela Agenda
Marrom, que faz cumprir a política de proteção, conservação e melhoria da
qualidade ambiental em relação à água, ao ar e ao solo, no que tange à poluição
e/ou degradação do ambiente, ocasionadas pelas diversas atividades humanas
(FUNDAÇÃO ESTADUAL DO MEIO AMBIENTE – FEAM, 2013a).
Todo o controle e monitoramento dos contaminantes ambientais químicos e
físicos não naturais no solo, ar e água subterrâneas, nas regiões dos polos
industriais, nas unidades de mineração e nos empreendimentos de infraestrutura
(saneamento, projetos urbanísticos, rodovias, geração de energia e postos de
combustíveis) é realizado pela FEAM (FEAM, 2013b).
4.3 Sujeitos da pesquisa
Inicialmente, partiu-se do total de 88 profissionais de saúde que integram as 8
equipes de saúde da família do município selecionado para esta investigação.
Cada equipe é composta por: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 dentista, 1 auxiliar de
saúde bucal, 1 auxiliar de enfermagem e 6 ACS, com exceção da Equipe 2, que
integra 2 ACS a menos e 1 técnico de enfermagem a mais. Os 87 profissionais são
distribuídos conforme as seguintes categorias profissionais, a saber: 46 ACS, 9
auxiliares e/ou técnico de enfermagem, 8 enfermeiros, 8 dentistas, 8 auxiliares em
saúde bucal e 8 médicos.
Foi estabelecido como critério de inclusão ter experiência na ESF, de no
mínimo 6 meses, podendo ser na presente equipe ou não, como forma de se
garantir uma vivência dos sujeitos pesquisados, com a lógica desse modelo de
atenção. Como critério de exclusão ficou estabelecido o tempo de experiência na
ESF, a não aceitação em participar da investigação, bem como aqueles que por
algum motivo foram impedidos de participar da pesquisa.
Dessa forma, considerando informações obtidas junto à Secretaria Municipal
de Saúde (SMS) do município onde foi realizado este estudo, sobre o tempo de
contrato dos profissionais que atuam nas equipes de saúde da família, obteve-se
uma amostra de 64 sujeitos, caso todos concordassem em participar, na seguinte
Materiais e Métodos | 96
distribuição por categorias profissionais: 28 ACS, 8 auxiliares e/ou técnico de
enfermagem, 7 enfermeiros (considerando a coordenadora da ESF), 8 auxiliares em
saúde bucal, 7 dentistas e 6 médicos. Ou seja, de 88 profissionais apenas 64
poderiam ser considerados sujeitos desta pesquisa conforme o critério de inclusão
determinado, tendo sido todos estes convidados a participar deste estudo.
No que se refere às perdas pelos motivos de exclusão adotados neste estudo,
24 sujeitos foram excluídos desta pesquisa. Sendo assim, apresentavam-se em
situações particulares que impediram a participação no referido estudo: 1 TE, que
estava de licença saúde; 2 médicos, com os quais não foi possível conciliar um
horário na agenda para a entrevista; 2 ACS, que tiveram problemas com o
deslocamento para o local do grupo devido dificuldade de transporte em dia de
chuva; 1 AE, que deixou o serviço por problema familiar justamente no dia de
realização do GF e outro, que justificou impedimento na participação frente à
demanda de trabalho na unidade no dia do grupo; 6 ACS, das quais 5 não foram
liberados pela coordenação da ESF por cumprirem atividades de trabalho na
recepção das USF e 1 que não estava na unidade no momento do grupo. Por fim, 11
se recusaram a participar do estudo, incluindo 1 dentista, 3 ACS, 5 ASB e 2 AE.
Portanto, 40 sujeitos participaram desta investigação, na seguinte proporção: 4
(50%) médicos, 7 (87,5%) enfermeiros, 6 (75%) cirurgiões dentistas, 3 (37,5%) ASB, 3
(33,3%) AE e 17 (36,9%) ACS, em relação ao total de profissionais dos serviços.
4.4 Procedimentos para coleta de dados
4.4.1 Planejamento da pesquisa
- Delineamento qualitativo
Para a coleta de dados qualitativos, foram adotadas as técnicas de Grupos
Focais (GF) e Entrevistas (E), com vistas à obtenção de informações dos sujeitos
por meio do estimulo de conversa para o alcance dos objetivos da investigação, uma
vez que nos GF os indivíduos são estimulados a conversar uns com os outros, a
Materiais e Métodos | 97
comentar experiências e trocar pontos de vista. A ideia que fundamenta esse método
é que as pessoas podem trocar experiências mais facilmente, comunicando-se em
grupo, do que em uma entrevista frente a frente (KITZINGER, 2009).
Em geral, os GF são compostos por pequenos e homogêneos grupos e
precisam ser bem planejados, seguindo um roteiro que deve conter desde questões
abrangentes a questões específicas, sob a coordenação de um moderador capaz de
conseguir a participação e o ponto de vista de cada um e de todos (MINAYO, 2010).
De acordo com essa mesma autora, GF podem ser constituídos por seis a
doze sujeitos, sendo necessário um animador/moderador e um relator. O primeiro
tem a função de focalizar o tema e, o segundo, além de auxiliar o animador, não
pode deixar de anotar todo o processo criativo e interativo. As reuniões devem
ocorrer entre 1:00h e 1:30h. Nesta pesquisa, o pesquisador foi ao mesmo tempo
moderador e relator.
A entrevista, segundo Minayo (2010), é uma fonte de informações composta
por duas naturezas de dados: objetivos, que podem ser obtidos por meio de outras
fontes, e subjetivos, isto é, que podem ser permeados de atitudes, valores e
opiniões do pesquisador.
De acordo com Britten (2009), a entrevista semiestruturada se pauta em um
arcabouço flexível, sendo constituída de questões abertas que, de certa forma,
norteia a área a ser pesquisada de início, podendo ser conduzida para respostas e
ideias mais abrangentes.
Com o propósito de analisar o conhecimento auto-referido de sujeitos
incluídos nesta investigação, sobre fatores determinantes ambientais no processo
saúde-doença, foram utilizadas essas duas técnicas com os membros das 8 equipes
de ESF do município, sendo realizado grupos focais com 36 sujeitos e entrevista
com 4.
Optou-se por utilizar essas duas técnicas em razão da dificuldade em se
reunir uma das categorias em grupos focais, por questão de disponibilidade de
tempo diferente da categoria de médicos.
Foram realizados GF para as categorias profissionais com maior número de
representantes ou para os que se dispuseram a participar de reunião em grupo, com
disponibilidade de tempo para os agendamentos, como ocorreu com as categorias
de Auxiliares de Enfermagem (AE), Agente de Saúde Bucal (ASB), Agentes
Comunitários de Saúde (ACS), Enfermeiros (E) e Dentistas (D).
Materiais e Métodos | 98
Com os integrantes da equipe de Médicos (M), foi empregada a técnica de
entrevista, utilizando-se um roteiro com as mesmas perguntas disparadoras das
discussões nos GF.
- Delineamento quantitativo
Para a coleta de dados quantitativos, a técnica empregada foi da análise
documental, que consiste no levantamento e análise de fontes primárias, neste
estudo representado por documentos de famílias cadastradas nos serviços de ESF
do município selecionado para o estudo (prontuários de famílias e RVD dos ACS).
Considerando que o estudo foi realizado por meio de abordagem mista e que
a abordagem qualitativa foi prioritariamente definida no desenho metodológico da
pesquisa, não houve uma preocupação com cálculo amostral dos documentos das
famílias analisados de forma quantitativa. De tal modo, foi determinada uma amostra
de conveniência de aproximadamente 1% dos prontuários das famílias cadastradas
na ESF do município em questão, por meio de sorteio, utilizando-se para isto, o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS).
A partir de uma população de 7258 famílias cadastradas na ESF do município,
segundo dados do SIAB municipal do final de janeiro de 2013, foram realizados
sorteios por meio do SPSS, considerando cada microárea por área de abrangência
de cada Equipe, conforme disposto na Tabela 1, a seguir.
Após a realização do sorteio pelo SPSS, selecionando-se uma opção
aproximada (entre as opções exata e aproximada), para a definição da porcentagem
amostral, obteve-se um total de 132 prontuários de famílias (constituído de
prontuários clínicos individuais de cada membro e Ficha A), o que corresponde a
uma amostra real de 1,8% do total de prontuários existentes nos serviços estudados,
com uma média de 16 prontuários de família por área de abrangência das equipes.
Materiais e Métodos | 99
Tabela 1 - Distribuição do nº de prontuários de famílias sorteados, por microárea em cada área de
abrangência
AREA
No.FA/ÁREA
MA
No.FA/MA Nº pFA sel./MA
1
187
3
2
125
3
3
164
2
1
1076
4
188
3
5
225
3
6
187
3
1
201
3
2
174
2
2
660
3
104
2
4
181
3
1
153
3
2
148
3
3
149
3
3
998
4
158
3
5
187
3
6
203
3
1
167
3
2
182
3
3
178
4
4
1065
4
175
2
5
187
3
6
176
2
1
60
1
2
126
3
3
144
3
5
707
4
137
3
5
127
3
6
113
3
1
202
3
2
181
3
3
196
3
6
1048
4
194
3
5
121
3
6
154
3
1
129
3
2
145
3
3
155
3
7
899
4
174
3
5
145
3
6
151
3
1
115
3
2
106
3
3
122
3
8
805
4
153
3
5
142
3
6
167
3
TOTAL
7258
46
7258
132
Fonte: SIAB/DATASUS do município, cedidos pela SMS (janeiro de 2013).
Legenda: Nº FA/ÁREA = número de famílias cadastradas por área
Nº FA/MA = número de famílias cadastradas por microárea
Nº pFA sel./MA = número de prontuários de famílias selecionados, por microárea
Nº pFA sel./ÁREA = número de prontuários de famílias selecionados, por área
Nº pFA sel./AREA
17
10
18
17
16
18
18
18
132
Materiais e Métodos | 100
Em relação à coleta de dados documentais, inicialmente havia sido planejado
realizar esse levantamento nos prontuários das famílias selecionadas para esta
investigação, considerando na composição de tais prontuários, os seguintes itens:
Ficha A, registros das visitas domiciliares (VD) realizadas às famílias pelas diversas
categorias profissionais, em especial, o ACS, bem como as anotações nos
prontuários individuais dos membros das famílias que fazem acompanhamento ou
passaram em atendimento com a equipe na USF.
A organização de arquivos dos documentos utilizados para registro da
atenção dispensada à família e seus membros, varia de um serviço para outro. Nos
serviços estudados o prontuário da família é composto pela Ficha A e prontuários
clínicos individuais apenas, os quais contemplam os registros de atendimentos
realizados pelos profissionais na unidade, abrangendo anotações realizadas pelos
seguintes profissionais: médico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem. Salienta-se
que RVD antigos realizados pelos ACS foram encontrados, apenas, em alguns
prontuários analisados, já que esses documentos atualmente não são arquivados
juntos aos prontuários das famílias e sim em arquivos separados, permanecendo um
ano na unidade, sendo, após esse período, encaminhado para arquivo morto em
outra localidade, juntamente com outros impressos (Fichas B e C, entre outros).
Diante dessa forma de organização dos prontuários das famílias, optou-se por
ampliar o foco de busca, expandindo-se o olhar para os RVD dos ACS, incluindo-se
também o protocolo denominado Check List da Dengue por eles preenchidos
(impresso utilizado temporariamente).
Vale ressaltar que não foi estabelecido como opção incluir os demais
impressos (Fichas) do SIAB, por se tratar sobre dados padronizados que fogem do
escopo pré-definido para esta investigação.
O mesmo acontece com os impressos utilizados pelos profissionais da saúde
bucal, que possuem prontuários independentes, não fazendo parte do denominado
prontuário da família.
O ACS, necessariamente, tem como meta, realizar uma visita por mês para
cada família da microárea (MA) sob sua responsabilidade. Em cada VD deve
registrar os dados coletados sobre a família, em sua residência, no relatório de visita
domiciliar.
4.4.2 Preparação do campo
Materiais e Métodos | 101
Para que esta investigação fosse realizada no município estabelecido, foi
solicitada autorização junto à diretoria e secretaria da saúde do município, que foi
assinada pelo gestor de saúde municipal, bem como assinatura nos demais
documentos exigidos para avaliação ética do referido projeto.
Diversos contatos foram estabelecidos, tanto com diretor da saúde quanto
com os coordenadores da Estratégia Saúde da Família e da Saúde Bucal, com o
propósito de articular e programar a operacionalização da coleta de dados. Além
disso, foram realizadas várias imersões nos serviços selecionados com a finalidade
de aproximação com as equipes, em seus contextos de trabalho.
4.4.3 Elaboração dos instrumentos para coleta de dados
- Roteiro de coleta de dados para grupos focais e entrevistas
Para a realização dos grupos focais e entrevistas com os sujeitos, com foco
no objeto desta investigação e com o propósito de responder parte dos objetivos
específicos propostos, foi elaborado um roteiro com algumas questões disparadoras,
delineadas por 4 questões norteadoras que partem de um âmbito abrangente para o
específico (Apêndice A).
Considerando que não há uma única verdade, mas sim várias verdades na
produção do conhecimento, ou seja, não existe uma única forma de enxergar a
realidade e conceber homem, saúde e meio ambiente, entende-se que, de acordo
com o paradigma predominante nas concepções dos sujeitos da pesquisa, será sua
produção em saúde.
Portanto, com o objetivo de analisar a inserção da Saúde Ambiental na ESF,
julga-se essencial compreender qual concepção de saúde tem permeado a prática
dos profissionais envolvidos na ESF. Deste modo, conhecer a concepção, opinião
e/ou o modo como os sujeitos compreendem saúde e ambiente foi considerado de
suma importância, uma vez que entende-se que para produzir saúde, é necessário
Materiais e Métodos | 102
conceber saúde num conceito ampliado, considerando o ambiente como um
determinante de saúde.
Igualmente, sentiu-se necessário levantar as ações e/ou atividades de saúde que
têm sido desenvolvidas pelas equipes estudadas no seu cotidiano, relacionadas a
questões ambientais, na intenção de comparar aquilo que foi relatado ao que tem sido
registrado nos prontuários das famílias cadastradas nos serviços, identificando o modo
como estão inseridos os determinantes ambientais em suas práticas cotidianas.
Por conseguinte, torna-se pertinente conhecer as atividades desenvolvidas de
forma geral por toda a equipe, a fim de observar se nessas atividades, sejam elas
referidas ou registradas nos prontuários, estão presentes ações que tem como foco áreas
da Saúde Ambiental, neste caso, as áreas priorizadas pela OPAS/OMS e SINVSA.
Outro questionamento levado, tanto ao grupo como para a entrevista, foi o
que os sujeitos têm observado no seu território de atuação, relacionado a
determinantes ambientais de saúde, considerando esse termo como questões ou
problemas ambientais, ou seja, situações que possam interferir no ambiente e
causar danos à saúde.
Finalmente, os sujeitos foram indagados sobre o entendimento de Saúde
Ambiental, a ideia ou conhecimento sobre esse termo.
- Roteiro para a pesquisa documental – Check list
Considerando o objeto de estudo e o referencial teórico adotado, estabeleceu-se
um roteiro com a finalidade de guiar e facilitar a pesquisa documental. Assim, foi
elaborado um roteiro no formato Check list para nortear a identificação dos registros
relacionados a fatores determinantes ambientais nos serviços selecionados (Apêndice B).
O Check List foi elaborado no formato de uma planilha com base nos fatores
ambientais de áreas priorizadas pela OPAS/OMS (OPAS, 1999) e pelo SINVSA
(BRASIL, 2003a; BRASIL, 2004a), bem como em estudo sobre indicadores
ambientais, realizado no Pará (CALIJURI et al., 2009) e em dados existentes na
Ficha A (padronizada no município) (Anexo A).
Assim, foi aplicado o check list abrangendo os fatores determinantes
ambientais de acordo com as áreas consideradas prioritárias pela OPAS/OMS e
SINVSA, contemplando: água para consumo humano, contaminantes ambientais,
vetores, reservatórios e hospedeiros, animais peçonhentos, qualidade do ar,
Materiais e Métodos | 103
poluição sonora, qualidade do solo, acidentes com produtos perigosos, desastres
naturais e outros riscos ambientais, além de outros tipos de registros.
Para cada determinante incluído, foram relacionados itens sobre aspectos
associados ao ambiente, como exemplo, para qualidade da água para consumo
humano, procurou-se por registros sobre tipo de abastecimento de água, entre
outros, visando identificar a existência de registro de itens dessa natureza pelas
equipes de saúde da família, no escopo de suas atividades cotidianas.
Este instrumento foi reestruturado após teste piloto realizado em uma USF
com 10 prontuários, com a finalidade de aprimorar o roteiro, que foi aperfeiçoado em
uma versão utilizada com os prontuários selecionados para esta investigação.
4.5 Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu em período concomitante com as buscas
documentais e a realização dos GF e E. Teve inicio com a pesquisa nos documentos
das famílias selecionadas, ao mesmo tempo em que foram sendo agendados e
realizados os GF e Entrevistas. A coleta de dados documentais terminou uma
semana antes do último grupo focal realizado.
Ao todo, a coleta de dados durou 3 meses, de março a junho de 2013. Quanto
ao local de reunião dos grupos, os encontros ocorreram em duas das USF, e, em um
espaço para reuniões no Centro Vocacional Tecnológico (CVT), conforme ilustrado a
seguir. Todos os GF foram gravados conforme o consentimento dos participantes,
após leitura e assinatura do TCLE (Apêndice C).
GRUPOS
FOCAIS
1
NÚMERO DE
SUJEITOS
6
CATEGORIAS
PROFISSIONAIS
DENTISTA
LOCAL DE
REUNIÃO
USF 1
2
10
ACS
USF 1
3
7
ACS
USF 4
4
6
ASB + AE
USF 1
5
7
ENFERMEIRO
CVT
Quadro 7 – Distribuição do número de sujeitos nos grupos focais realizados, de acordo com as
respectivas categorias profissionais e local de reunião dos grupos
Materiais e Métodos | 104
Os GF foram agendados previamente, buscando-se atender a disponibilidade
dos integrantes de cada grupo, priorizando sempre realizar o grupo em dias já
agendados para outro tipo de reunião, evitando-se assim, prejuízo no andamento de
suas rotinas.
Para os grupos com os quais não foi possível tal articulação, a Coordenação,
tanto da ESF quanto da Saúde Bucal, concedeu permissão para o deslocamento dos
sujeitos das unidades durante o período de trabalho. Vale ressaltar que foi
providenciado transporte para 7 sujeitos que tiveram que se deslocar por longo
percurso para a realização do grupo e não dispunham de meio de transporte. Em
média, cada grupo durou 40 minutos.
Foram realizadas 4 entrevistas com 4 médicos que atenderam ao critério de
inclusão, concordaram e se dispuseram em participar da pesquisa. As entrevistas
foram gravadas conforme o consentimento dos participantes, após leitura e
assinatura do TCLE (Apêndice D).
As entrevistas foram agendadas previamente, conforme a disponibilidade dos
sujeitos frente à demanda de serviço, e realizadas na própria unidade, em local
reservado.
Na etapa quantitativa da investigação foram analisados 132 prontuários das
famílias sorteadas, cadastradas na ESF do munícipio onde a pesquisa foi realizada.
Destacando-se que o prontuário da família nos serviços estudados do município é
constituído da Ficha A e prontuários clínicos individuais, dos 132 prontuários de
famílias analisados, em 1 não foi encontrada a Ficha A.
O número total de prontuários foi previamente definido e, portanto, não houve
perdas de dados nessa análise, uma vez que quando não se encontrava um
prontuário sorteado, era sorteado um novo número de prontuário até atingir o total
definido. No total foram necessários 12 novos sorteios por microárea de 6 das 8
áreas de abrangência das equipes, para substituir 20 prontuários não encontrados
na unidade por motivo de mudança de área da família, conforme ilustrado no Tabela
2, a seguir.
Em relação aos RVDs elaborados pelos ACS, também foco da análise deste
estudo, foram analisados RVD de 106 famílias, sendo que em 26 casos, não foi
encontrado nenhum RVD nas unidades. De acordo com as equipes, esse fato pode
ser explicado pela alta rotatividade de ACS nas equipes e dificuldade em se
encontrar a família no domicílio para visita domiciliar.
Materiais e Métodos | 105
Tabela 2 – Total de prontuários substituídos por microáreas e suas áreas correspondentes
AREA
MICROÁREA
Nº PRONT. SUBST./
MICROÁREA
A1
MA 02
2
MA 02
1
A2
MA 03
1
MA 04
2
MA 01
2
MA 02
2
A3
MA 03
3
MA 06
1
MA 03
1
A5
MA 04
1
A6
MA 02
1
MA 02
2
A8
MA 06
1
TOTAL
Legenda: PRONT. SUBST. = prontuários substituídos
TOTAL PRONT. SUBST./
ÁREA
2
4
8
2
1
3
20
4.6 Análise dos dados
Nesta pesquisa de abordagem mista, os dados foram tratados
separadamente, sendo reunidos na apresentação e discussão dos dados. Dessa
forma, os dados gerados nos 5 GF e 4 entrevistas, realizados com 40 sujeitos foram
analisados por meio da técnica da Análise de Conteúdo Temático (ACT). Segundo
Minayo (2010) analisar por meio da ACT propicia desvendar os núcleos de sentido
contidos na comunicação, sejam eles simplesmente explorados pelos seus
significados, por estarem presente nas falas, ou considerados pela frequência com
que aparecem no texto. Vale a pena destacar um trecho que a autora traz:
Tradicionalmente, a análise temática era feita pela contagem de frequência
das unidades de significação, definindo o caráter do discurso. Para uma
análise de significados, a presença de determinados temas denota
estruturas de relevância, valores de referência e modelos de
comportamento presentes ou subjacentes no discurso (p.316).
Materiais e Métodos | 106
A fala de Minayo (2010, p.318) possibilita um novo enfoque para a utilização
da ACT, desviando em parte da ACT tradicional, impregnada pelas suas origens com
“raízes positivistas” como ela mesma diz.
Neste estudo, optou-se por esse formato mais atual como pontua a autora,
considerando também a frequência das unidades de contexto, mas baseando-se
principalmente, na significação desses núcleos.
A ACT consiste em 3 etapas; a primeira, denominada Pré-Análise, versa sobre
o processo de escolha dos documentos, retomada das hipóteses e objetivos do
trabalho, leitura flutuante de todo o material levantado e definição do corpus da
análise com determinação das unidades de registro e unidades de contexto
(MINAYO, 2010)
Segundo Minayo (2010), na constituição do corpus da análise o pesquisador
deve satisfazer algumas normas de validade qualitativa, como exaustividade (o
material constituído deve contemplar todos os aspectos definidos no roteiro de coleta
de dados); representatividade (o corpus deve conter as características essenciais do
universo pretendido); homogeneidade (o constructo deve obedecer a critérios
precisos em relação aos temas tratados) e, por último, pertinência (os documentos
analisados devem ser suficientes para responder aos objetivos).
A segunda etapa, constituída pela exploração do material ou codificação, é
uma fase de classificação, em que se busca obter o núcleo de compreensão do
texto. Essa fase consiste na busca de categorias, expressões ou palavras
significativas, que representem o conteúdo da fala, ou seja, das unidades temáticas
ou temas, os quais devem ser discorridos numa abordagem densa e rica (MINAYO,
2010).
Finalmente, a terceira etapa, denominada tratamento dos resultados -
inferência e interpretação é uma fase em que se busca colocar em relevo as
informações fornecidas pela análise, propondo inferências, realizando
interpretações, e relacionando-as com o quadro teórico escolhido. Na ACT
tradicional os dados podem ser tratados estatisticamente, seja em operações
simples ou mais complexas.
Neste estudo, os dados foram discutidos de acordo com o referencial teórico
estabelecido; sendo assim, o material coletado foi reunido, lido e relido, e
posteriormente, explorados, fazendo-se recortes de fragmentos do texto, os quais
compuseram as unidades de registros. Essas unidades foram delimitadas dentro de
Materiais e Métodos | 107
um contexto, construindo-se as unidades de contexto, ou seja, traduzidas para uma
linguagem mais tradicional, sendo codificadas. Num terceiro momento, essas
unidades de contexto foram discutidas dentro de categorias temáticas, estabelecidas
como unidades temáticas ou temas, estipuladas de acordo com o conteúdo
analisado.
Os dados gerados no método quantitativo por meio de levantamento e análise
documental, foram duplamente digitados em uma planilha do excel para verificação
de possíveis erros de preenchimento. Em seguida, foram categorizados e tratados
com cálculos de frequência e porcentagem simples.
Finalmente, os dados obtidos em ambas as abordagens metodológicas foram
reunidos, com o intuito de se comparar os resultados, explorando as convergências,
divergências e contradições, tendo como finalidade a busca de respostas para o
alcance dos objetivos deste estudo.
4.7 Aspectos éticos da pesquisa
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Escola
de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP), de
acordo com o protocolo e parecer nº 1484/2011(Anexo B).
Posteriormente, após aprovação do projeto pelo CEP, obteve-se a anuência
da Secretaria de Saúde do município onde foi realizado o estudo, enquanto
instituição co-participante da pesquisa (Anexo C).
Os sujeitos foram informados e esclarecidos sobre os objetivos e
procedimentos metodológicos da investigação e, após sua concordância, assinaram
um Termo de Consentimento Livre-Esclarecido, elaborado de acordo com a
Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996) (Apêndices C,
D).
108
RESULTADOS E DISCUSSÕES
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Resultados e Discussões | 109
5.1 Introdução
Neste capítulo serão apresentados e discutidos os resultados do presente
estudo de abordagem mista. Os dados gerados em ambas as abordagens
metodológicas foram tratados considerando objeto de estudo, objetivos
estabelecidos e referencial teórico adotado. Em seguida, foram reunidos explorando
convergências, divergências e contradições entre os achados, com o propósito de
responder aos objetivos traçados.
Como a abordagem qualitativa foi estabelecida como prioridade, a ordem de
apresentação dos resultados foi guiada pelos dados gerados nesta etapa da
investigação, de tal modo, os resultados produzidos na análise documental foram
ordenados de acordo com a categoria ou subcategoria temática que emergiu da ACT.
Em síntese, da transcrição dos depoimentos dos sujeitos, obtidos por GF e
entrevistas, foram extraídas unidades de registro que, organizadas de acordo com o
objeto de estudo desta investigação, levaram a unidades de contexto, das quais
foram categorizadas em unidades temáticas.
Assim, a partir da aplicação da ACT, foi possível categorizar 4 unidades
temáticas, a saber: determinantes ambientais na concepção do processo saúde-
doença das equipes de saúde da família; determinantes ambientais nas ações de
saúde desenvolvidas na Estratégia Saúde da Família; determinantes ambientais nos
territórios das equipes de saúde da família; e, conhecimento das Equipes de Saúde
da Família sobre Saúde Ambiental.
Procurou-se complementar os dados gerados a partir da análise do conteúdo
das falas dos sujeitos com os produzidos no levantamento dos registros nos
documentos analisados, embora não tenha sido possível e nem nossa intenção
estabelecer comparações diretas com os dados obtidos pela análise documental
para a primeira e a quarta categorias temáticas delineadas. Na segunda e terceira
unidades temáticas a comparação de dados foi estabelecida. O Quadro 8, a seguir,
ilustra as categorias definidas. Dessa forma, registros de ações com enfoques na
Saúde Ambiental e registros de determinantes ambientais foram identificados nos
documentos observados.
Resultados e Discussões | 110
ANÁLISE DE CONTEÚDO TEMÁTICA
CAT.
CORPUS ANALISADO
UNIDADES TEMÁTICAS
CAT.
Determinantes ambientais na concepção do
I
processo saúde-doença, das equipes de
-
saúde da família
II
Determinantes ambientais nas ações de
saúde, na Estratégia Saúde da Família
A
ANÁLISE DOCUMENTAL
DOCUMENTOS ANALISADOS
DESCRIÇÃO DE DADOS
IDENTIFICADOS
-
Registros de ações com enfoque na
Saúde Ambiental
III
Determinantes ambientais nos territórios das
equipes de saúde da família
B
Registros de determinantes ambientais
identificados nos documentos
IV
Conhecimento das equipes de saúde da
família sobre Saúde Ambiental
-
-
Quadro 8 – Categorias temáticas reveladas na Análise de Conteúdo Temática e categorias descritas,
a partir de dados identificados na análise documental
Tais categorias ou unidades temáticas foram divididas em subcategorias
temáticas para apresentação dos resultados de forma mais didática, com intuito de
facilitar a discussão. Assim, com exceção da unidade temática IV, as demais foram
divididas em subcategorias que por sua vez, compreendem unidades de contexto.
Antes da apresentação e discussão dos resultados obtidos, foi realizada uma
caracterização do perfil dos sujeitos da pesquisa.
5.2 Perfil dos sujeitos da pesquisa
Neste estudo foram pesquisados 40 sujeitos que representaram todas as
categorias profissionais que compõem as equipes de saúde da família do município
estudado, sendo distribuídos na seguinte proporção por categorias: 4 médicos, 7
enfermeiros, 6 cirurgiões dentistas, 3 ASB, 3 AE e 17 ACS.
Houve um predomínio da faixa etária dos 20 aos 29 anos de idade,
encontrando-se 52,5% dos sujeitos nessa faixa, sendo a maioria representada pela
categoria profissional de ACS e enfermeiros. O sexo feminino expressivamente
correspondeu à maioria dos sujeitos (85%).
Resultados e Discussões | 111
Em estudo realizado sobre a percepção dos ACS com relação a saneamento
ambiental, por Rohr e Miranda, em 2010, a maioria dos ACS estava na faixa etária
dos 30 aos 39 anos. De acordo com esse mesmo estudo, 100% dos ACS eram do
gênero feminino, semelhante ao resultado encontrado na presente investigação.
Estudos que corroboram a discussão dos resultados identificados para as demais
categorias profissionais não foram encontrados.
Quanto ao nível de escolaridade, com exceção dos sujeitos que possuem
nível superior, apenas 1 não apresentava nível médio completo, sendo este da
categoria ASB. Esse dado é semelhante ao encontrado na investigação dos autores
acima citados, que encontraram 1 ACS com ensino médio incompleto.
Em relação ao tempo de atuação em ESF, a maioria dos sujeitos atua nesse
modelo de atenção há 5 anos ou mais (27,5%). Foram identificados profissionais
com mais de 10 anos de atuação na ESF no município.
Um dos sujeitos da categoria enfermeiro tem atuado há mais de 10 anos em
uma mesma equipe; e, em sua equipe, a quase totalidade dos ACS que a integram,
também atuam há vários anos, com exceção de 1 sujeito, que faz parte da equipe há
menos de 6 meses, não tendo sido incluído neste estudo. As demais ACS, sujeitos
desta pesquisa, que integram a referida equipe, apresentaram tempo de
permanência na presente equipe entre 1 ano e 9 meses e 8 anos e 10 meses.
Entende-se que maior tempo de permanência em uma equipe propicie alguns
benefícios, como: maior vínculo, compreensão da dimensão da área de
abrangência, conhecendo com mais profundidade as necessidades e problemas da
área e, também, maior comprometimento da equipe.
Em relação à interface saúde-ambiente, considerando os sujeitos da pesquisa
que integram a equipe acima referida, destaca-se que foi a equipe mais sintonizada
com esses aspectos, manifestando observações mais integradoras da realidade
acompanhada por eles, em seus depoimentos, como também foi a equipe que mais
registros realizou sobre ações de caráter da Saúde Ambiental, principalmente os
mais antigos, como nos RVD de 2003 a 2007 encontrados nos prontuários de
família.
Em outras equipes esses aspectos não foram observados; pelo contrário,
constatou-se alta rotatividade de enfermeiros e de ACS, entre outros profissionais, o
que de certa forma pode comprometer a produtividade na ESF, nesse caso, refletido
em menor apropriação das necessidades e problemas observados em seus
Resultados e Discussões | 112
territórios de ação, tanto nos depoimentos quanto na ausência de registros, no que
concerne os determinantes ambientais.
Em relação à área adstrita de atuação das equipes, considerando zona
urbana, rural ou mista, observou-se que dos sujeitos que participaram deste estudo,
55% atuam em áreas urbanas, 30% em áreas rurais e 15% em ambas.
Considerando apenas a categoria ACS, essa proporção ficou diferente, de 17 ACS
que participaram deste estudo, 9 (52,95%) atuam em áreas urbanas, 7 (41,17%) em
áreas rurais e 1(5,89%) em ambas. Rohr e Miranda (2010), em estudo com ACS
encontraram 66,6% em áreas urbanas e 33,3% em zonas rurais.
A Tabela 3, a seguir, ilustra de forma geral a caracterização dos sujeitos
envolvidos no estudo.
Tabela 3 – Caracterização dos sujeitos da pesquisa de acordo com gênero, faixa etária, grau de
escolaridade, áreas adstritas de atuação e tempo de atuação na atual equipe e em Estratégia Saúde
da Família
Características dos sujeitos
Frequência
%
Sexo
Feminino
34
85,0
Masculino
6
15,0
Faixa etária
20 - 29 anos
21
52,5
30 - 39 anos
12
30,0
40 - 49 anos
5
12,5
50 - 59 anos
1
2,5
60 anos ou mais
1
2,5
Escolaridade
Ensino médio incompleto
1
2,50
Ensino médio completo
22
55,0
Ensino superior completo
17
42,5
Área adstrita de atuação
Urbana
22
55,0
Rural
12
30,0
Ambas
6
15,0
Tempo de trabalho em ESF
6m - 1 a
2
5,0
1 a - 1a 11m
9
22,5
2a - 2a 11 m
5
12,5
3a - 3a 11m
6
15,0
4a - 4a 11m
7
17,5
5 a ou mais
11
27,5
Tempo de trabalho na atual equipe
6m - 1 a
12
30,0
1 a - 1a 11m
9
22,5
2a - 2a 11 m
7
17,5
3a - 3a 11m
5
12,5
4a - 4a 11m
3
7,5
5a ou mais
4
10,0
Total
40
100
Resultados e Discussões | 113
5.3 Determinantes Ambientais na Estratégia Saúde da Família
Nesta seção, serão apresentados e discutidos os resultados produzidos neste
estudo misto, a partir dos resultados obtidos por meio do delineamento qualitativo.
Assim, serão apresentadas as categorias ou unidades temáticas e suas respectivas
subcategorias e unidades de contexto, discorrendo sobre o conteúdo manifesto e a
unidades de significação dele extraídas. Os dados gerados por meio do
delineamento quantitativo serão discutidos no conjunto, somente para as unidades
temáticas que permitir tal junção.
5.3.1 Determinantes ambientais na concepção do processo saúde-doença, das
equipes de saúde da família
A primeira unidade temática categorizada propiciou abordar a concepção do
processo saúde-doença manifestada pela equipe, considerando o enfoque nos
determinantes ambientais.
Assim, a unidade temática I, denominada ‘determinantes ambientais na
concepção do processo saúde-doença, das equipes de saúde da família’, foi dividida
em 3 subcategorias temáticas, a saber: saúde não é só ausência de doença: vai
além do bem estar físico; processo saúde-doença determinado por fatores
relacionados ao estilo de vida; e, saúde compreendida apenas como ausência de
doença.
O Quadro 9, a seguir, esquematiza a unidade temática I, determinantes
ambientais na concepção do processo saúde doença, em relação as suas
subcategorias I, II e III e respectivas unidades de contexto.
Resultados e Discussões | 114
Unidade
Temática I
Determinantes ambientais na concepção do processo saúde-doença, das
equipes de saúde da família
SUBCATEGORIA
I
Saúde não é só ausência de doença: vai além do bem estar físico
Unidade de
Contexto I
Saúde é também um bem estar mental e psicológico
Unidade de
Contexto II
Unidade de
Contexto III
Saúde envolve um todo – vai além do bem estar físico, psicológico e mental
Saúde é poder gozar de pleno bem estar físico, mental e social, na perspectiva
de não precisar depender de outros para as atividades do cotidiano
Unidade de Saúde possui relação com componente econômico
Contexto IV
SUBCATEGORIA Processo saúde-doença determinado por fatores relacionados ao estilo de
II
vida
Unidade de
Contexto I
Saúde envolve a aquisição de hábitos saudáveis por meio de ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos
SUBCATEGORIA
III
Saúde compreendida apenas como ausência de doença
Unidade de
Contexto I
A saúde é a ausência de doença
Quadro 9 – Apresentação da Unidade Temática I e respectivas subcategorias e unidades de
contexto, dos determinantes ambientais na concepção do processo saúde-doença
O enfoque sobre o processo saúde-doença tem sido reformulado
conceitualmente no decorrer da história da humanidade, conforme os diferentes
paradigmas e suas respectivas abordagens ontológicas, epistemológicas e
metodológicas.
Diante das exposições teóricas efetuadas sobre o processo saúde-doença, do
referencial teórico referente à VSA adotado neste estudo, e das análises feitas sobre
as falas, pode-se observar que a concepção saúde-doença dos sujeitos envolvidos
no estudo tem-se revelado de forma mais abrangente.
A saúde tem sido concebida para além do bem estar físico, ou seja, tem-se
apresentado numa dimensão ampliada; contudo, os depoimentos não acatam, ainda,
o conceito ampliado em toda sua magnitude.
Considerando o pressuposto deste estudo, que a interface saúde-ambiente é
incipiente na prática da saúde, observou-se que em todas as 39 falas que compõem
o corpus desta questão, em apenas 1 (2,56%) depoimento foram explicitados alguns
fatores ambientais como determinantes do processo saúde-doença.
Resultados e Discussões | 115
Apenas 1 sujeito (2,5%) em sua declaração sobre o processo saúde-doença
relatou entre as várias dimensões que considera como determinante ambiental.
“[...] a nossa área é totalmente urbana, a gente não tem zona rural, então
100% das residências aqui tem cobertura com esgoto, com água encanada,
água tratada. Mas o que você percebe na visita domiciliar, que faltam
noções básicas de higiene, e que isso independe do que o município, ou
que governo municipal, ou que simplesmente, o médico numa consulta
orienta” (M3).
Esse trecho revela que os fatores ambientais ponderados, relacionam-se a
qualidade da água para consumo humano e ao esgotamento sanitário, aspectos que
são historicamente contemplados na saúde desde a antiguidade, já legitimados pela
sociedade, como apontam em seu texto Machado et al. (2011).
Os demais fatores ambientais apontados pela OPAS e tratados em eixos de
atuação específicos pelo SINVSA não foram considerados, assinalando que a
percepção desses aspectos na determinação do processo saúde-doença está
praticamente inexpressiva para os profissionais de saúde na ESF.
Assim, de modo tímido, foi possível identificar como determinantes
ambientais, os fatores relacionados à questão de infraestrutura e saneamento, que
classicamente são trabalhados no âmbito da saúde pública como descrito na
literatura (GUTIERREZ; OBERDIEK, 2011; RIBEIRO, 2004; MACHADO et al., 2011).
5.3.1.1 Saúde não é só ausência de doença: vai além do bem estar físico
As várias falas dos sujeitos sobre suas concepções acerca do processo
saúde-doença concatenam o conceito de saúde proposto pela OMS, estando
declarado em seus relatos que a saúde vai além do bem estar físico e que não pode
ser entendida apenas como ausência de doença.
“Saúde não é só a ausência da doença, né, é geral, como a E7 falou” (E1).
Essa subcategoria I é constituída por 4 unidades de contexto, a saber: saúde
é também um bem estar mental e psicológico; saúde envolve um todo – vai além do
bem estar físico, psicológico e mental; saúde é poder gozar de pleno bem estar
Resultados e Discussões | 116
físico, mental e social, na perspectiva de não precisar depender de outros para as
atividades do cotidiano; e, saúde possui relação com componente econômico.
- Saúde é também um bem estar mental e psicológico
Um dos aspectos sinalizados nas falas dos sujeitos foi o bem estar
psicológico e mental na determinação do processo saúde-doença. O Quadro 10,
abaixo, ilustra alguns fragmentos de depoimentos, que direta ou indiretamente
revelam as dimensões psicológicas e mentais.
UNIDADE TEMÁTICA I
SUBCATEGORIA TEMÁTICA I
UNIDADE DE CONTEXTO I
SUJEITOS
Determinantes ambientais na concepção do processo saúde-
doença, das equipes de saúde da família
A saúde não é só ausência de doença: vai além do bem
estar físico
Saúde é também um bem estar mental e psicológico
UNIDADES DE REGISTROS
E7
“Saúde é um bem estar geral, físico, mental, psicológico. Saúde é um bem estar
total. [...] saúde não só do corpo, mas também da alma”.
“Eu penso assim, que saúde é quando a gente consegue lidar com as situações que a
E4
gente vai ter durante a vida, independente de ser boas ou ruins, psicologicamente,
fisicamente, como a gente vai conseguir lidar com aquilo e fazer com o que a coisa vai
para frente, né”.
E1
“Saúde não é só a ausência da doença, né, é geral, como a E7 falou, psicológico”.
“Inclui também muito o ambiente em que a pessoa vive, também se não for um
E6
ambiente bom, essa pessoa também vai adoecer, nem que se for psicologicamente, ela
vai, fisicamente, psicologicamente”.
“[... ] o ser humano tem que estar bem fisicamente, e não só a parte de doença física,
M2
mas também mental. [...] então a saúde é você viver bem, ter uma alimentação
saudável, né”.
Quadro 10 – Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
conformaram a unidade de contexto intitulado ‘a saúde é também bem estar mental e psicológico’
É importante destacar, que a maioria dos trechos que sugeriram o arranjo
desta unidade de contexto, foi expressa pelo grupo das enfermeiras. Assim, a
concepção revelada nos depoimentos das enfermeiras sobre o processo saúde-
doença vai além de ausência de doença, porém essa ampliação se restringe aos
aspectos psicológicos e mentais. Ressalta-se que mesmo ao se referir ao ambiente,
entende-se que o sentido desse termo está relacionado ao ambiente das relações
interpessoais, caracterizando um ambiente social, na perspectiva da dimensão
psicológica.
Resultados e Discussões | 117
- Saúde envolve um todo: vai além do bem estar físico, psicológico e mental
Esta unidade de contexto abrange várias unidades de registros, codificando
depoimentos que apontam para uma maior ampliação do conceito saúde-doença;
todavia, ainda não estão incorporados nessas manifestações os fatores ambientais
que trazem impacto à saúde.
Assim, depoimentos revelam uma ampliação nas dimensões do conceito sobre o
processo saúde-doença, reconhecendo como determinantes desse processo, as
relações sociais, a cultura, a religiosidade, a higiene, o lazer, o bem estar da família, o
estar bem consigo mesmo, o estar feliz. Como demonstrado no Quadro 11, a seguir.
UNIDADE TEMÁTICA I
SUBCATEGORIA TEMÁTICA I
UNIDADE DE CONTEXTO II
SUJEITOS
Determinantes ambientais na concepção do processo saúde-
doença, das equipes de saúde da família
A saúde não é só ausência de doença: vai além do bem
estar físico
Saúde envolve um todo: vai além do físico, psicológico e mental
UNIDADES DE REGISTROS
ACS7
“O que eu entendo de saúde, é que saúde envolve um todo, tanto a parte cultural da pessoa,
a higiene, a prevenção. Assim, o bem estar, né, mente e físico”.
ACS15 “Eu concordo com a A7, e também o modo de lazer”.
“Para mim, saúde é estar bem comigo mesmo, tem que ter esporte, tem que ter lazer, tem
AE2
que ter dinheiro, né, não é só, só ausência de [não finalizou a ideia], por exemplo, não é só
não ter uma doença. [...] então para mim é isso, eu acho, não é só a falta de doença, é tudo
isso, né, tem que ter tudo para você estar bem, para ter saúde”.
ASB3
“Mas eu acho que o significado da palavra saúde é bem estar, e a pessoa tem que estar bem
total, tanto saúde física, mental, né, o financeiro, realmente, que a AE2 falou, tem que está
equilibrado, porque uma coisa depende da outra”.
“Até porque eu acho que a saúde não depende só a gente estar bem, né. A gente precisa
AE1
que a família esteja, né, [...] eu acho que é um todo, acho que não basta você não está
doente, né, você precisa, tem o lado do dinheiro, você tem que está bem, você tem que ter
amigos, você tem que ter muita coisa em torno para ter uma saúde boa”.
“Eu enxergo do mesmo jeito que elas enxergam, a mesma coisa, a pessoa tem que estar
completa, com dinheiro no bolso, feliz com ela mesma, a família tem que estar bem [...]
AE3
[...] Porque a saúde é um estado físico, mental e também espiritual, eu acredito, assim, falta
de Deus, falta de buscar Deus, falta de alguma religião, um algo a mais [...]. Então, eu acho
que para completar a saúde tem que ter uma saúde espiritual também”.
“[...] saúde é o bem estar de tudo do paciente, bem estar físico, mental, emocional,
D1
financeiro. Tudo. É um todo. Compreende um conjunto de coisas para ele estar feliz, não é
só ele estar doente com um mal físico”.
“Saúde é o bem estar físico e emocional até a parte espiritual, é a conformidade de todos os
M1
três princípios, de forma geral, é isso, é a pessoa que está bem consigo mesmo, com a
família e ter um bem estar social, praticamente, é isso” “[...] ter condições de lazer, de
estrutura em casa, alimentar, é um conjunto, né, não é só o bem estar físico”.
M3
“Muito além do bem estar físico e mental, e é o que talvez a gente menos lida [...]. [...] O que
a população [...] precisa é de meios de se viver e conviver bem em comunidade, em família”.
Quadro 11 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto, ‘ saúde envolve um todo: vai além do bem estar físico,
psicológico e mental’
Resultados e Discussões | 118
Vale a pena salientar, que a maior parte dos depoimentos que sinalizam para
esses aspectos acima mencionados, foi apontada por sujeitos que não possuem
nível superior de ensino, sendo representados pelas seguintes categorias
profissionais: ACS, AE e ASB.
Isso permite indagar uma possível relação da concepção de saúde com a
formação profissional no nível superior, onde predomina a concepção biologicista e
modelo educacional flexneriano (MENDES, 1999). Ainda possibilita levantar como
questão a ser investigada se os profissionais de nível médio, principalmente os ACS,
pela possibilidade de entrarem em contato direto com o ambiente familiar e
domiciliar, com o modo de vida das pessoas, com a luta diária que as pessoas
enfrentam para a sobrevivência, conseguem valorizar outros aspectos presentes no
conceito saúde-doença para além do físico e psicológico.
Apesar dos fragmentos das falas apresentarem outras dimensões na
determinação do processo saúde-doença, nota-se que esses aspectos parecem
indicar uma somatória de fatores, aproximando-se da concepção multicausal do
processo saúde doença e responsabilizando a esfera individual e comportamental no
seu desenvolvimento.
- Saúde é poder gozar de pleno bem estar físico, mental e social, destacando a
não dependência de outros para as atividades do cotidiano
Esta unidade de contexto que suscitou em um dos grupos focais realizados
com os ACS, compreende uma abordagem diferenciada para a concepção do
processo saúde-doença.
A concepção manifestada nesse grupo assinala o bem estar físico, mental e
social, o que vem ao encontro da fala dos outros membros das equipes,
participantes deste estudo. No entanto, ficou evidenciada nos depoimentos dos ACS
a valorização da não dependência para atividades físicas, inclusive de locomoção,
dimensão esta que poderia até mesmo facilitar a socialização nos grupos da
comunidade e contribuir para uma vida mais saudável.
Os fragmentos abaixo revelam essa peculiaridade:
“Eu acho que ter saúde, assim, é ter saúde física e ter saúde mental, você
poder ir e buscar, sem depender de alguém” (ACS16).
Resultados e Discussões | 119
“Eu acho que é o mesmo que as meninas falaram, porque se você tem
saúde você pode ir e vir, fazer suas atividades sociais, mentais, estar no
meio da comunidade, estar bem, né” (ACS12).
Saúde também possui relação com componente econômico
Esta última unidade de contexto desta subcategoria temática, a saúde não é
só ausência de doença: vai além do bem estar físico, representa a implicação de
fatores econômicos na concepção de saúde e doença. Entre os outros aspectos
acima mencionados, como bem estar físico, mental, psicológico, alguns depoimentos
abalizaram para a relação entre maior poder aquisitivo e melhores condições de vida
e saúde.
“Se também for uma pessoa que socioeconômica, assim, tipo que tenha
uma renda muito baixa essa pessoa não vai ter uma qualidade boa de
saúde” (E6).
“Para mim, saúde é estar bem comigo mesmo, tem que ter esporte, tem que
ter lazer, tem que ter dinheiro, né, não é só, só ausência de [não finalizou a
ideia], por exemplo, não é só não ter uma doença. [...] nas visitas, o que eu
mais escuto é isso, porque às vezes ele não tem nada, não tem uma
pressão alta, não tem diabetes, não tem nenhum tipo de doença dessas,
mas ai ele fala assim, estou sem dinheiro, estou sem trabalho e isso está
me deixando perturbado” (AE2).
Contudo, não aparece nas falas dos sujeitos nenhuma referência à relação
entre questões econômicas e problemas ambientais, ou seja, do impacto do sistema
econômico vigente sobre o desencadeamento de intensas modificações no
ambiente.
Além disso, as falas não associam negativamente a maior exposição a riscos
ambientais, como destacado por muitos autores (DONOHOE, 2003; PHILIPPI
JUNIOR; MALHEIROS, 2005a; BARCELLOS E QUITÉRIO, 2006). Pelo contrário, os
depoimentos ressaltam apenas para a relação positiva entre dinheiro e saúde (mais
dinheiro, mais saúde).
Na subcategoria temática I, intitulada ‘saúde não é só ausência de doença:
vai além do bem estar físico’, foram categorizadas concepções sobre o processo
saúde-doença por alguns sujeitos que revelaram a compreensão de um conceito
mais ampliado; porém, essa ampliação ficou circunscrita a aspectos psicológicos,
mentais, sociais, culturais, entre outros, não abrangendo, portanto, aspectos
relacionados à interface saúde-ambiente.
Resultados e Discussões | 120
5.3.1.2 Processo saúde-doença determinado por fatores relacionados ao estilo
de vida
A subcategoria temática II, ‘processo saúde-doença determinado por fatores
relacionados ao estilo de vida, categorizada a partir do recorte de conteúdos com
enfoque nos determinantes sociais, como estilos de vida, não abrangeu determinantes
ambientais. Esta subcategoria é constituída por uma única unidade de contexto,
intitulada ‘saúde envolve a aquisição de hábitos saudáveis por meio de ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos’.
Em vários depoimentos foi assinalado o determinante de saúde estilo ou
hábito de vida que concatena com o modelo de campos de saúde de Lalonde, o de
determinantes de Cardinal e Pageau e de determinantes sociais de saúde de
Dahlgren e Whitehead (MENDES, 1999; BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
Foram ressaltados hábitos em relação à alimentação e práticas de exercício
enfocando as ações de promoção da saúde e prevenção de agravos, destacando as
ações de educação em saúde intra e extra unidade de saúde. Novamente nessas
falas não foi revelado determinantes ambientais. O Quadro 12, a seguir, ilustra esses
fragmentos de falas.
UNIDADE TEMÁTICA I
Determinantes ambientais na concepção do processo saúde-
doença, das equipes de saúde da família
SUBCATEGORIA TEMÁTICA II
Processo saúde-doença determinado por fatores relacionados ao
estilo de vida
UNIDADE DE CONTEXTO I
Saúde envolve a aquisição de hábitos saudáveis por meio de
ações de promoção da saúde e prevenção de agravos
SUJEITOS
UNIDADES DE REGISTROS
“Para mim a saúde, ela é mais complexa do que isso, só a parte de doença, você fazer o
M2
diagnóstico da doença [...] envolve também a promoção, você orientar antes do processo de
doença, [...] , o processo mesmo de promoção da saúde, trabalhar os fatores de riscos,
evitar o sedentarismo, né, tudo isso para o individuo não vir a adoecer”.
ACS16
“Saúde também eu acho que é um hábito de vida, né, porque tem muitas pessoas que se
alimentam mal, que vive em ambientes errados, comendo coisas erradas, e isso vai
prejudicando também a saúde”.
ACS10
“Tem gente que tem mania de tomar a medicação sem tá sentindo ruim, comem totalmente
errado, sedentarismo, não pratica nada”.
“A saúde que a gente entende e faz parte do serviço nosso é fazer a prevenção, né, das
M4 pessoas, para, [...] o bom é você tratar do paciente para não ter doença, né, evitar a
doença”.
Quadro 12 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto sobre ‘saúde envolve a aquisição de hábitos saudáveis por meio
de ações de promoção da saúde e prevenção de agravos’
Resultados e Discussões | 121
5.3.1.3 Saúde compreendida apenas como ausência de doença
A subcategoria temática III, ‘saúde compreendida apenas como ausência de
doença’, foi manifestada em menor proporção; porém, essa concepção ainda
permeia a produção de saúde atualmente nos serviços estudados. Apenas 1
unidade de contexto constitui esta subcategoria, ‘a saúde é ausência de doença’.
Assim, numa proporção muito menor, esse conceito ainda permeia a
percepção dos profissionais de saúde conforme ilustra os fragmentos de fala abaixo:
“Eu só acho que a saúde é a ausência da doença, né, assim se for separar
uma coisa da outra, né” (ACS7)
“Porque depois que a pessoa já tem a doença, a pessoa, já não está com
saúde mais” (M4)
Essa concepção é coerente com o paradigma flexneriano que sustenta uma
prática de atenção médica pautada no curativismo, com ênfase no diagnóstico e na
terapêutica (MENDES, 1999), como também, no modelo biomédico (fragmentação e
reducionismo ao biológico) (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004).
Esses mesmos autores reconhecem que a produção de saúde, tomando por
base o conceito de saúde atrelado a esses paradigmas, tem sido insuficiente para
resolver os problemas e atender às demandas geradas frente às necessidades de
saúde da população. Assim, o processo de ampliação desse conceito torna-se
necessário para que se construam posturas diferentes e se estabeleçam novas
diretrizes e condutas profissionais, pautadas em novos paradigmas.
De tal modo, para o alcance desse processo, reforçam a necessidade de se
instigar os profissionais de saúde, frente aos novos paradigmas, quanto à concepção
do conceito ampliado de saúde, desde sua formação, e, durante toda sua atuação
no cuidado à população, incluindo, também, a necessidade de se exigir o
comprometimento dos gestores com essas novas formas de enxergar e conceber
saúde.
Os dados levantados sobre a concepção do processo saúde-doença dos
sujeitos revelam, que de um modo geral, a grande maioria dos membros da equipe
abordam o conceito ampliado e mesmo aqueles que manifestaram uma visão
reducionista, apresentaram em vários outros momentos da entrevista, depoimentos
Resultados e Discussões | 122
que tendem à ampliação do conceito, embora apresentassem discursos que se
aproximam da abordagem de saúde como ausência de doença.
Por fim, esses dados mostram que existe uma desarticulação entre o
processo saúde-doença e os determinantes ambientais, sendo coerente com a
concepção que os sujeitos revelaram sobre saúde-doença, já que eles não
incorporam a interface desses determinantes ambientais com a saúde.
5.3.2 Determinantes ambientais nas ações de saúde, na Estratégia Saúde da
Família
A Unidade temática II, ‘determinantes ambientais nas ações de saúde, na
Estratégia Saúde da Família’, aborda ações produzidas pelas equipes estudadas, a
qual está vinculada à concepção de saúde da equipe. Nesta unidade temática e
respectivas subcategorias foram identificadas ações nos depoimentos dos sujeitos
nos GF e entrevistas. Concomitantemente, pôde ser feita uma análise comparativa
com as ações registradas nos documentos de família analisados.
Esta Unidade II foi dividida em 2 subcategorias, a saber: ‘ações na lógica da
APS’ e ‘ações na lógica do curativismo’. Dentre as ações na lógica da APS foram
identificadas, nos documentos analisados, algumas com enfoque na Saúde
Ambiental, no entanto, nos depoimentos esse enfoque foi timidamente citado.
O Quadro 13 ilustra a Unidade temática II, respectivas subcategorias
temáticas e unidades de contexto e categorias identificadas nos documentos
analisados.
Resultados e Discussões | 123
ANÁLISE DE CONTEÚDO TEMÁTICA
Unidade
Temática II
Determinantes ambientais nas
ações de saúde, na Estratégia
Saúde da Família
SUBCATEGORIA
I
Ações na lógica da APS
ANÁLISE DOCUMENTAL
CAT. A
Registros de ações com enfoque
na Saúde Ambiental
Ações na lógica da APS
Unidade de
Contexto I
Ações de promoção da saúde e
prevenção de agravos com tímido
enfoque na Saúde Ambiental
I
Registros sobre ações de promoção
da saúde e prevenção de agravos
com enfoque na Saúde Ambiental
Ações de tratamento de doenças
Registros de ações de tratamento de
Unidade de
Contexto II
com foco na cura e reabilitação,
não revelando doenças de causas
II
doenças com foco na cura e
reabilitação, com registros de
ambientais
doenças de causas ambientais
SUBCATEGORIA
II
Ações na lógica do curativismo
Ação na lógica do curativismo
Unidade de
Contexto I
O modelo da ESF não é totalmente
seguido segundo sua concepção e
diretrizes estabelecidas
I
Grande proporção de registros sobre
ações de tratamento com foco na
cura apenas
Quadro 13 - Apresentação da Unidade Temática II, respectivas subcategorias e unidades de contexto
segundo a ACT em comparação com as categorias identificadas na análise documental
5.3.2.1 Ações na lógica da APS
A subcategoria temática I, ‘ações na lógica da APS’, compreende 2 unidades
de contexto intituladas: ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com
tímido enfoque na Saúde Ambiental; e, ações de tratamento de doenças com foco
na cura e reabilitação, não revelando doenças de causas ambientais.
Ações fundamentadas na APS, delineadas no bojo da PNAB, tem embasado
a prática dos profissionais na ESF. Dessa forma, os depoimentos descrevendo as
atividades realizadas pelos diversos profissionais que atuam nesse serviço no
município, correspondem às ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e na manutenção
da saúde (BRASIL, 2011a), que se encerram no âmbito individual e coletivo.
Registros de ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com foco
na Saúde Ambiental foram identificados nos documentos analisados, sendo
identificados expressivamente em maior proporção nos RVD.
Resultados e Discussões | 124
- Ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com tímido enfoque na
Saúde Ambiental
Os depoimentos mostram que a grande maioria das ações realizadas pela
equipe de saúde de família do município está em conformidade com aquilo que é
estabelecido para esse modelo de atenção.
As atividades reveladas pelos sujeitos em seus depoimentos, considerando
as diversas categorias profissionais, tidas como ações de promoção da saúde e
prevenção de agravos incluem: educação em saúde; ações com foco nas
prioridades estabelecidas na PNAB e metas pactuadas no Pacto pela Vida. Além
disso, ações implementadas pelas equipes, principalmente pelo ACS, com enfoque
na Saúde Ambiental, foram encontradas registradas nos documentos analisados.
Assim, nesta seção serão apresentadas as unidades de registro que
compuseram esta unidade de contexto, contemplando cada uma das ações acima
citadas, as quais foram manifestadas pelos sujeitos. Paralelamente, serão
apresentados os resultados levantados nos documentos analisados, de forma a
explorar convergências, divergências ou contradições.
Educação em saúde
Em relação a ação de educação em saúde, pôde-se identificar três
modalidades: grupos operativos; a transmissão de informações por meio de
palestras ou reuniões e mídia local; e, orientações individuais durante atendimento
pelos membros da equipe, com enfoque nos hábitos saudáveis de vida.
Os grupos operativos foram mencionados como atividades empregadas no
município em algumas falas de diversas categorias profissionais. Face a tônica dos
depoimentos, essa prática parece, ainda, não consolidada pelas equipes, sendo
foram pontuadas dificuldades relacionadas tanto à equipe quanto ao usuário do
serviço em sua implementação. Os profissionais que se manifestaram sobre as
realizações desses grupos foram os enfermeiros, médicos, dentistas e ACS. O
Quadro 14, a seguir ilustra as falas.
O conteúdo manifesto revelou que tais grupos são voltados aos segmentos
prioritários de atendimento da ESF (gestantes, diabéticos, hipertensos, entre outros).
Resultados e Discussões | 125
Também pontua dificuldades de operacionalização do grupo em relação ao modo
como deveria acontecer.
Quanto aos dados obtidos pela pesquisa documental, somente 1 registro em
um prontuário sobre a participação do usuário no grupo operativo foi efetuado.
Nos grupos operativos, conforme descrição dos sujeitos em seus
depoimentos, o enfoque maior são os hábitos de vida, não sendo, portanto,
abordados temas sobre Saúde Ambiental.
UNIDADE TEMÁTICA II
SUBCATEGORIA TEMÁTICA I
UNIDADE DE CONTEXTO I
SUJEITOS
Determinantes ambientais nas ações de saúde, na Estratégia
Saúde da Família
Ações na lógica da APS
Ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com tímido
enfoque na Saúde Ambiental
Educação em saúde: grupos operativos
UNIDADES DE REGISTRO
E1
“Os grupos de educação, de Hiperdia e para gestante”.
M3
“E a gente tem o Hiperdia, para desenvolver o atendimento à hipertensão, aos diabéticos e
todas as complicações que a diabetes e a hipertensão agrava, né, a insuficiência cardíaca”.
“A gente tenta fazer, né, não temos os grupos de hipertensos e diabéticos funcionando do
M2
jeito que tinha que funcionar, não é só agendar a consulta e vir na consulta e pedir
exame Tem que ter a parte de orientação da nutricionista, a parte de trabalhar e explicar a
população do que vem a ser diabetes e hipertensão, principalmente a prevenção”.
“Temos os grupos de Hiperdia (Diabéticos e Hipertensos), que agora a gente está em
D4 conjunto com NASF, então nós vamos tentar reativar esse atendimento [...] [...] nós temos os
grupos de gestantes, em que você trabalha com a gestante desde o início, né”.
“[...] nos grupos operativos, a gente tenta sempre trabalhar de forma interdisciplinar, né,
D3 tentando sempre casar um profissional com o outro, nas nossas ações, às vezes a gente
encontra algumas dificuldades”.
Quadro 14 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto, ‘ações de promoção da saúde e prevenção de agravos:
educação em saúde nos grupos operativos’
A transmissão de informações por meio de palestras, reuniões e mídia local é
uma prática que parece mais consolidada pela equipe do que os grupos operativos.
Também é uma atividade mais realizada pelos ACS do que pelos demais membros
da equipe, principalmente nas salas de espera, saúde no campo e reunião de bairro.
Já a rádio saúde é uma ação realizada pelos enfermeiros e dentistas das USF, entre
profissionais de outros setores da saúde. Segundo relatado, esses profissionais
possuem um espaço na rádio local do município, onde participam comunicando
determinado tema, uma vez por semana.
Resultados e Discussões | 126
UNIDADE TEMÁTICA II
SUBCATEGORIA TEMÁTICA I
UNIDADE DE CONTEXTO I
SUJEITOS
Determinantes ambientais nas ações de saúde, na Estratégia Saúde
da Família
Ações na lógica da APS
Ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com tímido
enfoque na Saúde Ambiental
Educação em saúde: informando a comunidade local
UNIDADES DE REGISTRO
ACS1 “Sala de espera, por temas”.
ACS17
ACS11
M3
D4
ACS7
“A gente faz também a saúde no campo, cada mês a gente fala de um tema, num grupo
mínimo de 10 pessoas, a gente pede para assinar uma ata”.
“Elas fazem saúde no campo, e a gente faz sala de espera e reunião de bairro, que é quase
a mesma coisa”.
“[...] nós temos de tempos em tempos, as palestra com a população, de esclarecimento e de
educação em saúde também”.
“Ah! Tem outra atividade também, que a gente faz, de rádio, que é falar na rádio, radio
saúde”.
“Todo mês tem uma reunião de um grupo, que a gente fala de um determinado tema, né,
por às vezes não é só doença que a gente fala”.
D1
“Campanhas da dengue, câncer, a gente sempre participa”.
Quadro 15 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto, ‘ações de promoção da saúde e prevenção de agravos:
educação em saúde informando a comunidade local’
Os depoimentos relatados pelos sujeitos sobre esse assunto, nos GF e nas
entrevistas, não evidenciaram temas trabalhados pela equipe nesse tipo de
atividade, com foco na Saúde Ambiental, com exceção de 1 fragmento de fala que
revela a participação dos dentistas em algumas campanhas realizadas, dentre elas a
de dengue.
As orientações individuais durante atendimento pelos membros da equipe,
com enfoque em hábitos saudáveis de vida, foram citadas como ações realizadas
pelos ACS, enfermeiros e médicos em seus depoimentos nos grupos focais e
entrevistas. As demais categorias não mencionaram essa atividade.
Entre os grupos focais realizados com os agentes, houve uma concordância
geral dos sujeitos que educar a população é a principal atividade do ACS.
Resultados e Discussões | 127
UNIDADE TEMÁTICA II
SUBATEGORIA TEMÁTICA I
UNIDADE DE CONTEXTO I
SUJEITOS
Determinantes ambientais nas ações de saúde, na Estratégia
Saúde da Família
Ações na lógica da APS
Ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com tímido
enfoque na Saúde Ambiental
Educação em saúde: orientações individuais das equipes
UNIDADES DE REGISTRO
E6
ACS8
ACS1
“[...] orientações de prevenção”.
“[...] a ação principal da gente é educar a população, né, orientar no cuidado da saúde e na
melhoria, né, na prevenção. O objetivo é que eles fiquem menos doentes e que façam o
que a gente orienta”.
“Na realidade na orientação da gente, que é bem melhor tá prevenindo, né, do que depois
tratar a doença, né, nosso trabalho é de orientação [...]”.
ACS10
“O nosso trabalho é orientar, orientar e fazer as buscas ativa daquelas pessoas que faltam
dos grupos de risco. Orientação mesmo”.
M2
M1
ACS7
“Mas a gente tenta, eu tento orientar na parte de alimentação saudável, evitar o
sedentarismo e o tabagismo, né, tentar implementar, promover a saúde nesse sentido”.
“Orientar o bem estar psíquico e emocional do paciente [...] A gente sempre tenta falar
assim, o hábito, quando as pessoas criam hábitos saudáveis é bom, e tudo que se torna
hábito na vida, fica fácil”.
“A gente fala sobre a hanseníase, tuberculose, dengue [...] as vezes a gente tem uma
necessidade na minha área de alguma coisa que na dela às vezes é outra”.
Quadro 16 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto, ‘ações de promoção da saúde e prevenção de agravos:
educação em saúde nas orientações individuais da equipe’
De acordo com os depoimentos dos sujeitos, em especial, os ACS, as
orientações efetuadas por eles aos indivíduos em suas atividades cotidianas, vem
tendo como enfoque hábitos saudáveis de vida, cujos objetivos são a promoção da
saúde, prevenção de agravos ou redução de danos, conforme estabelecido na
PNAB (BRASIL, 2011a). Esses dados seguem a lógica da concepção de saúde
partilhada por muitos da equipe que consideram os hábitos de vida como um fator
determinante do processo saúde-doença.
Os fragmentos de depoimentos pouco revelaram sobre as ações de educação
em saúde com enfoque em temas referentes à Saúde Ambiental. Em apenas 1
depoimento, feito por um ACS, foi relatado tema relacionado à doença de causas
ambientais evitáveis (dengue) nas orientações individuais.
“A gente fala sobre a hanseníase, tuberculose, dengue, [...] às vezes a
gente tem uma necessidade na minha área de alguma coisa que na dela às
vezes é outra” (ACS7).
Resultados e Discussões | 128
Os depoimentos sobre os tipos de orientações realizadas alusivas aos estilos
saudáveis de vida estão coerentes com os dados obtidos na análise documental, os
quais serão apresentados a seguir.
Registros de ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com
enfoque na Saúde Ambiental – educação em saúde
Atividades como orientações sobre hábitos alimentares saudáveis e a
importância da prática de exercício físico, dentre outras, têm sido mais reportada
atualmente, pelos médicos e enfermeiros, quando comparado às anotações antigas.
Em muitos casos, o profissional só registrava orientação realizada, mas não as
especificavam. Muitos RVD também contemplavam essas informações.
Assim, em 50% dos prontuários entre os 132 documentos de famílias
avaliados (considerando prontuários da família e RVD), havia registros de ações de
educação em saúde, sendo na grande maioria orientações quanto à prática de
exercícios físicos e alimentação, em geral, realizados por médicos, seguido pelo
registro feito por enfermeiras e numa escala muito menor por AE.
Desses 50%, somente em 2 (3,03%) prontuários, ambos de famílias
residentes na zona rural, foram observados registros sobre ações de orientação com
foco na Saúde Ambiental, realizados por enfermeiro. Em um deles havia orientações
quanto à importância de uso de água previamente fervida e em 1 outro, sobre a
necessidade de atualização da vacina contra febre amarela.
Em contrapartida, foram encontrados em 44 RVD, anotações de orientações
realizadas pelo ACS em ações individuais e em conjunto com a equipe, abordando
algum tema relacionado à interface saúde-ambiente. Isso divergiu do conteúdo
avaliado na fala, pois ao relatar sobre as atividades realizadas, essa categoria
profissional pouco abordou temas ambientais trabalhados em suas atividades de
educação em saúde, mesmo sendo estimulados, em vários momentos no grupo, a
detalharem os temas por eles explorados nas ações de educação em saúde.
Foram analisados RVD de 106 famílias das 132 sorteadas, em 67,92%
desses casos, pôde-se notar registro sobre a prática de promoção da saúde e
prevenção de agravos, destacando principalmente as orientações realizadas, tanto
no âmbito individual quanto coletivo. O interessante é que desses 67,92% que
correspondem ao registros de 72 famílias, em 44 RVD (61,11%) estavam descritas
Resultados e Discussões | 129
ações de educação em saúde implementadas, sempre abordando algum tema
relacionado à interface saúde-ambiente ou a doenças associadas a fatores
ambientais, conforme ilustrado na Figura 3.
Figura 3 – Temas referentes à Saúde Ambiental registrados pelos ACS em RVD, em relação às
ações de educação em saúde realizadas
Assuntos como dengue (33/ 49%), vacinação antirrábica canina (7/ 10%),
bactéria streptococcus do tipo c (5/ 7%), barbeiro (4/ 6%) e caramujo africano (3/
4%) representaram a maioria dos temas abordados, tanto nas orientações
individuais durante a VD dos ACS, quanto nas atividades como Saúde no Campo,
Reunião de Bairro e Sala de Espera, registrados nos RVD.
O Pacto pela Vida é uma importante dimensão do Pacto pela Saúde, o qual
considera o contexto onde se atua na saúde (o território da comunidade e suas
condições de vida) para definir prioridades de ação com vistas à melhoria da
situação de saúde dos brasileiros (SCHNEIDER et al., 2009).
De acordo com esses autores, prioridades são estabelecidas e assumidas
pelos gestores das três esferas de governo. Tais “prioridades são expressas em
objetivos, metas e indicadores definidos nacionalmente, mas que permitem que os
gestores indiquem situações a partir da realidade local” (p.11).
Dentre tais ações de educação em saúde implementadas pelas equipes,
encontradas nos registros analisados, os 4 maiores percentuais, dengue, caramujo
africano, bactéria streptococcus do tipo C e vacinação antirrábica canina,
correspondem a problemas locais amplamente trabalhados, fazendo parte do
planejamento de trabalho das equipes de saúde da família nos últimos tempos.
Resultados e Discussões | 130
Entre as 11 prioridades do Pacto pela vida, definidas em 2010/2011, está o
fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias,
com ênfase na dengue (atuação da VSA), dentre outras doenças acompanhadas no
âmbito da Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 2011f).
Além da pactuação dessa prioridade nas ações de saúde no Brasil, podem
ser um fator explicativo para a maior proporção do enfoque sobre a dengue em
relação aos demais assuntos trabalhados pelas equipes da ESF do município, ações
historicamente consagradas, como monitoramento e controle do Aedes aegypti para
combate à dengue no país nas últimas décadas.
Além disso, destaca-se ações articuladas da ESF com a VSA no município,
principalmente nos casos em que há necessidade de atuações conjuntas e efetivas,
em situações de surtos ou epidemias.
É importante ressaltar que esses assuntos empreendidos na educação em
saúde com foco na promoção da saúde e prevenção de agravos são específicos
deste município em questão, definidos conforme a realidade e a disparidade local.
Em estudo semelhante realizado também em Minas Gerais, os achados
evidenciaram ações de promoção da saúde, destacando temas abordados nos
grupos e em palestras; porém, apenas uma palestra sobre dengue foi descrita. Os
autores concluíram que temas relacionados à Saúde Ambiental não fazem parte do
rol das ações de educação em saúde na ESF por eles pesquisada (SILVA; LORETO,
2010).
Ao contrário, no presente estudo ações concretas com enfoque na interface
saúde-ambiente são registradas pelos ACS nos RVD das famílias, embora, em
apenas 1 depoimento, enunciado por um ACS, foi mencionado sobre ações de
educação em saúde abordando o tema dengue. Tal fato, pressupõe que essas ações
de educação em saúde encontradas registradas nos RVD, têm se traduzido em atos
mecânicos, exercidos pelos ACS para cumprir metas e objetivos, mas que não traz
nenhuma carga de significado relacionada à produção de saúde tomando por base
os determinantes ambientais.
Ações com foco nas prioridades estabelecidas na PNAB e no Pacto pela Vida
A ESF em sua configuração enquanto modelo de atenção da APS inclui,
desde sua criação, algumas ações prioritárias de acompanhamento e seguimento de
Resultados e Discussões | 131
grupos específicos. Todas essas prioridades são tratadas no eixo da promoção à
saúde e na prevenção de doenças, também com enfoque no diagnóstico precoce de
algumas enfermidades com objetivo de tratamento adequado e reabilitação do
paciente à sociedade.
O Quadro 17, a seguir, explana unidades de registro que correspondem aos
depoimentos reunidos nesta unidade de contexto que descrevem ações com foco na
promoção e na prevenção pautadas na APS.
UNIDADE TEMÁTICA II
SUBCATEGORIA TEMÁTICA I
UNIDADE DE CONTEXTO I
SUJEITOS
Determinantes ambientais nas ações de saúde, na Estratégia
Saúde da Família
AÇÕES NA LÓGICA DA APS
Ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com
tímido enfoque na Saúde Ambiental
Ações com foco nas prioridades estabelecidas na PNAB e metas
pactuadas no Pacto pela Vida
UNIDADES DE REGISTRO
“[...] a gente trabalha muito em cima da prevenção de pacientes diabéticos, pacientes
hipertensos. A gente faz um controle quase que, mensal dos pacientes, aqui são todos
M4 cadastrados, e a gente faz o controle desses pacientes, para que não haja assim uma, como
eu vou dizer [não finalizou] para não agravar as patologias. O diabético pode ter um
problema renal, ter problema oftálmico, um hipertenso um infarto, um AVC”.
ACS7 “Cartão de vacina, a gente tem que olhar”.
E2
E3
ACS9
“Vacina”.
“Exames, né, exame preventivo, o teste do pezinho, agora tem o teste da toxoplasmose, que
a gente também está fazendo, puericultura, pré-natal”.
“A gente está orientando as mães que tem criança que tem baixo peso. É a prioridade né,
hipertensos, diabéticos e as crianças”.
Quadro 17 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto ‘ações de promoção da saúde e prevenção de agravos: ações
com foco nas prioridades estabelecidas na PNAB e metas pactuadas no Pacto pela Vida’
Entre as atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças
realizadas pelas equipes, com enfoque na interface saúde-ambiente, em relação aos
aspectos observados pela mesma, destaca-se a observação do local de moradia, do
entorno das casas, atentando-se para as relações interpessoais e o ambiente. Em
apenas 1 depoimento de um ACS foi mencionada essa prática.
“A gente também observa o local de moradia da pessoa. Assim, se tem
idoso e se está sendo bem tratado ou se está sendo maltratado. Até mesmo
o ambiente, a casa, porque tem várias doenças que são geradas por
sujeira, mesmo. E tem casas que nem sempre são limpinhas, e tem coisas
que levam a doença, mesmo. A gente observa o ambiente [...] A gente
também não só tem que orientar, mas também observar tudo que está ali
em volta, vizinho, quintal, tudo” (ACS16).
Resultados e Discussões | 132
Registros de ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com
enfoque na Saúde Ambiental- ações priorizadas na PNAB
A ação de observação das condições de vida da família, considerando o
ambiente domiciliar, no seu território, pelo ACS estava registrada em RVDs de 6
famílias (4,55%). Além disso, outras atividades de promoção e prevenção com foco
na Saúde Ambiental foram encontradas anotadas, principalmente pelos ACS, em
seus relatórios de VD.
Essas atividades encontradas nos registros são: preenchimento do Protocolo
da dengue (instrumento elaborado em articulação com a VSA para o mapeamento e
monitoramento das áreas de risco com focos do vetor); distribuição de hipoclorito
para a cloração de água de poço ou similar (principalmente na zona rural onde não
há tratamento e nem monitoramento da água pelo VIGIAGUA); participação conjunta
nas campanhas de vacinação antirrábica canina; bem como a campanha de
intensificação de vacinação contra febre amarela (Figura 4).
A PNAB tem como prioridade definida no escopo do processo de trabalho da
equipe na ESF o “desenvolvimento de ações que priorizem os grupos de riscos e os
fatores de risco clínico-comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a
finalidade de prevenir o aparecimento ou a persistência de doenças ou danos
evitáveis” (BRASIL, 2011a, p.11).
Dessa forma, numa proporção menor quando comparado às ações de
educação em saúde com foco na interface saúde-ambiente, algumas outras
atividades ainda de promoção da saúde e prevenção de doenças com esse mesmo
enfoque vêm sendo realizadas pelas equipes, em algumas mais, outras menos,
percebendo um predomínio dessas atividades nas áreas rurais.
Assim, foram encontrados 9 (41%) registros sobre o preenchimento do
Protocolo da dengue; 6 (27%) sobre entrega de hipoclorito de sódio; entre outras
ações de promoção da saúde registradas, entre os 22 registros levantados nas 106
famílias (em que foi possível analisar RVD, antigos e/ou atuais).
Resultados e Discussões | 133
Figura 4 – Representação gráfica das ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com
prioridades nos fatores de risco ambientais
Ao todo, em 74 (56,06%) dos documentos de famílias analisados
(considerando ou o prontuário, ou o RVD, ou ambos), foram encontrados registros
sobre alguma atividade com enfoque em interface saúde-ambiente ou em
doenças/agravos de causas ambientais evitáveis, tanto nas atividades de promoção
e prevenção, quanto nas ações de diagnóstico e tratamentos que serão abordadas
na sequência.
Esse valor é expressivo e de certa forma surpreendente ao considerá-lo
isoladamente. No entanto, a divergência entre as ações registradas nas anotações
da equipe e as atividades por eles descritas nos grupos e entrevistas, especialmente
dos ACS, merece ser ressaltada.
Os ACS compreendem a categoria profissional que mais efetuou registros
dessas práticas em seus relatórios, porém as atividades por eles anotadas parecem
não corresponder a uma unidade de sentido para os mesmos, no que tange à
atenção à saúde, considerando a concepção de saúde partilhada por eles, bem
como o contexto das prioridades por eles exploradas no cotidiano de trabalho.
Percebe-se que são ações fragmentadas e desconectadas dentro da atenção à
saúde, realizadas de forma mecânica, na maioria das vezes para cumprir as atividades
delineadas no âmbito das coordenações de saúde do município. Frequentemente,
conforme depoimento dos profissionais nos grupos focais, os coordenadores dos
serviços de saúde têm agregado ações de atenção e vigilância à saúde com o propósito
de aproveitar a mão de obra dos ACS para atingir metas e atender às demandas
prioritárias do setor de Vigilância em Saúde, especialmente da VSA.
Resultados e Discussões | 134
Essa articulação com a VSA deveria ser explorada em todo seu potencial,
principalmente investindo na capacitação dos profissionais promovendo a
aprendizagem significativa6, uma vez que são almejadas ações conjuntas e efetivas e
não pontuais e isoladas. Nesta perspectiva, entende-se que a síntese deve ser a tônica
e não a fragmentação, ou seja, a busca pela transdisciplinaridade como pontua Almeida
Filho (2005), e a intra e intersetorialidade como apontam Machado et al. (2011).
Além disso, essa conjunção de atividades da VSA e ESF no planejamento,
implementação, monitoramento e avaliação de ações educativas e de promoção da
saúde, relativas aos determinantes ambientais tornam-se favorecidas pela
característica diferencial desse modelo de atenção, a atuação no território da
comunidade (SILVA; LORETO, 2010).
Provavelmente essas prerrogativas comporão o arcabouço estratégico da
PNSA, ainda em discussão no país, conforme já delineado no documento com
subsídios para sua construção (BRASIL, 2007a).
Já os depoimentos dos demais profissionais são coerentes com seus
registros. Entre os diversos fragmentos de depoimentos em que são descritas
atividades cotidianas das equipes, o que mais foi explicitado foram as ações com
foco no tratamento e reabilitação, seguidas das prioridades que enfocam as
atividades de promoção da saúde e prevenção de agravos, relacionadas às
atividades previstas em protocolos e programas clássicos na assistência à saúde,
como tuberculose, hanseníase, imunização, saúde da mulher e da criança, entre
outros.
Os dados da análise documental revelaram que ações de promoção e
prevenção de doenças com enfoque na Saúde Ambiental raramente são registrados
nos prontuários pelos profissionais médicos, enfermeiros e AE.
Em relação às anotações efetuadas pela equipe nos prontuários clínicos
individuais dos membros das famílias, aspectos pertinentes a interface saúde-
ambiente foram identificados, em alguns poucos registros, nos 132 prontuários de
famílias analisados, com exceção de dados referentes às condições de moradia da
FA (que serão tratados num segundo momento). Também, foram encontrados
registros semelhantes nos RVD, entre as 106 famílias que foi possível analisar seus
RVD. Esses registros são ilustrados na Tabela 4 abaixo.
6 Aprendizagem significativa corresponde ao aprender de forma reflexiva e só acontece quando o novo
conhecimento encerra um sentido para os envolvidos no processo de ensino-aprendizagem (BRASIL, 2005).
Resultados e Discussões | 135
Tabela 4 – Distribuição do nº registros encontrados conforme os aspectos ambientais relacionados
Aspectos registrados nos prontuários das
famílias
Relacionados à poluição do ar
Relacionados a reservatórios e hospedeiros
(situação vacinal de cães)
Quantidade
2
1
Local do registro
Instrumento
específico*
Anotação livre
FA
Relacionados à vacinação como prevenção
de doença de causa ambiental
1
Anotação livre
Diagnóstico de doença causada por vetor
1
FA/ Anotação livre
Profissional responsável
Enfermeiro
Médico
ACS
Enfermeiro
ACS/Médico
Relacionados à higiene do ambiente
6
RVD
domiciliar
* Instrumento utilizado para avaliação de pacientes em oxigenoterapia no domicílio
ACS
5.3.3.2 Ações de tratamento de doenças com foco na cura e reabilitação
As ações de tratamento das doenças e agravos à saúde com foco na cura e
reabilitação também fazem parte das ações estabelecidas na APS (BRASIL, 2011a),
objetivando a integralidade do cuidado e a resolutividade dos problemas, atendendo
o conjunto de necessidades de saúde da população. São ações importantes e
necessárias, porém não devem ser tomadas como as principais ações dentro desse
modelo de atenção.
Dentre as atividades relatadas pelas diversas categorias profissionais, as
relacionadas ao diagnóstico e tratamento foram as que predominaram nos
depoimentos (Quadro 18). Ou seja, de todas as unidades de contextos codificadas
com a leitura desse conteúdo que versa sobre a prática cotidiana da equipe, essa
unidade de contexto foi a mais abrangente, em termos do número de depoimentos.
Isso vai ao encontro à próxima subcategoria temática, que aponta para ações na
lógica do curativismo.
Resultados e Discussões | 136
UNIDADE TEMÁTICA II
SUBCATEGORIA TEMÁTICA I
UNIDADE DE CONTEXTO II
SUJEITOS
Determinantes ambientais nas ações de saúde, na Estratégia
Saúde da Família
Ações na lógica da APS
Ações de tratamento das doenças com foco na cura e reabilitação,
não revelando doenças de causas ambientais
UNIDADES DE REGISTRO
ACS17
M2
M1
AE1
AE2
M4
D4
ACS16
ACS7
“[...] às vezes a gente até olha o medicamento que a pessoa está tomando”.
“[...] nas consultas, que às vezes eles marcam por conta dos problemas crônicos, dor de
coluna, né”.
“Bem, aqui a gente tenta fazer uma estabilização clinica do paciente”.
“[...] o atendimento que a gente presta, que é o que a gente tem que estar fazendo no dia-
a-dia”.
“Agora do serviço que a gente faz no dia-a-dia, é aferir a pressão, ver dextro, curativo”.
“[...] têm os tratamentos do dia-a-dia, das patologias, pneumonias, criança febril, as
diarreias”.
“A gente atende aos pacientes”.
“Entrega encaminhamentos, que são bastante”.
“A gente agenda consulta, a gente leva encaminhamento [...] todos tanto aqui para
consultas com a doutora, porque o nosso é rural [...] a gente acaba agendando dentista
para eles, e os encaminhamentos de outras especialidades, que a gente leva também. A
parte de pesagem de criança também, a gente ajuda muito”.
D3
“Atendimento clínico programado, que a gente faz, né, e a demanda espontânea”.
E7
“Os cuidados básicos de enfermagem, curativos, sondagem, administração de medicação
endovenosa”.
AE3
“Tem a triagem que faço também, que é no começo, a gente afere a pressão, ver peso,
altura, pergunta o porquê que a pessoa vai passar e escreve no prontuário também”.
Quadro 18 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto ‘ações de tratamento das doenças com foco na cura e
reabilitação: atendimento individual realizado pelos membros da equipe’
Registros de ações de tratamento de doenças com foco na cura e reabilitação
– doenças de causas ambientais evitáveis
Esses dados relatados pelos sujeitos em seus depoimentos são coerentes com
os registros efetuados pela equipe nos documentos avaliados, principalmente nos
prontuários clínicos individuais dos membros das famílias que compõem o prontuário da
família no município. Dos 132 documentos avaliados (considerando os prontuários de
famílias e os RVD), em 126 (95,45%) havia anotações sobre dados de anamnese,
exame físico, diagnóstico médico, dentre outros nos prontuários clínicos.
Ressalta-se que algumas famílias possuem convênio médico e não utilizam
os serviços públicos de atendimento à saúde (ESF). Assim, foi constatado que 6
prontuários continham somente a Ficha A, preenchida por ocasião do cadastramento
Resultados e Discussões | 137
da família na ESF. Com exceção desses 6 prontuários de famílias que não
continham prontuários clínicos individuais, o registro de ações de diagnóstico e
tratamento estavam presentes em 100% dos demais 126 prontuários consultados.
Igual resultado foi observado nos RVD, em que anotações sobre esses tipos de
ações também estavam presentes em 100% dos relatórios avaliados.
Dentre os registros de ações de tratamento observados nos documentos
analisados, algumas anotações relacionadas à anamnese, diagnóstico e tratamento
de doenças, que podem estar associadas a causas ambientais evitáveis,
especialmente, os agravos associados à qualidade da água para consumo humano,
como verminoses, diarreia, entre outros, descritos na literatura.
Assim, nesta investigação foram encontrados registros de diagnósticos
médicos que podem ter relação com causas ambientais, conforme ilustrado na
Figura 5, a seguir.
*GECA = Gastroenterocolite aguda
Figura 5 – Representação gráfica das doenças e/ou agravos à saúde de causas ambientais
registrados nos prontuários avaliados
De acordo com os dados levantados nos documentos de famílias, 21
anotações foram encontradas nos 132 prontuários de famílias analisados. As
verminoses somam cerca de 50% dos 21 registros considerados.
As ações com foco na cura e reabilitação representaram a maior parte no
conjunto das atividades realizadas, sendo reveladas tanto nos depoimentos, como
nas anotações das equipes.
Dentre essas práticas, destaca-se a importância do diagnóstico e tratamento
das doenças de causas ambientais evitáveis, embora se considere que as ações de
promoção da saúde e prevenção de doenças e/ou agravos são mais relevantes no
que tange à redução desses agravos.
Resultados e Discussões | 138
Em uma metanálise conduzida na Suiça sobre os efeitos do saneamento na
infecção por helmintos através do solo, estudos revelaram que o saneamento está
associado ao menor risco de desenvolver parasitose por helmintos quando
comparado às ações de quimioprofilaxia com vermífugos. Os autores consideram
que promover o acesso ao saneamento, aliado à profilaxia preventiva e ações de
educação em saúde propiciem redução mais duradoura na carga de parasitas
(ZIEGELBAUER et al., 2012).
No Brasil, há também vários estudos que apontam a relação direta entre
condições de saneamento e danos à saúde, principalmente de populações mais
carentes e vulneráveis (TEIXEIRA; HELLER, 2004).
Visto que tais agravos à saúde são evitáveis, reforça-se a necessidade de
planejamento desse tipo de ação visando à manutenção de adequadas condições
de vida e saúde da população. Não se trata de renunciar às práticas de tratamento e
cura, uma vez que são necessárias na assistência à saúde, mas se alude à questão
de não reduzir a produção de saúde apenas às atividades de cura.
5.3.2.2 Ações na lógica do curativismo
O modelo da ESF não é totalmente seguido segundo sua concepção e
diretrizes estabelecidas
A subcategoria temática II, ‘ações na lógica do curativismo’, foi definida como
subcategoria pela importância paradigmática que se encerra nesse conceito. Assim,
apenas uma unidade de contexto constitui esta subcategoria temática, a saber: ‘o
modelo da ESF não é totalmente seguido segundo sua concepção e diretrizes
estabelecidas’. Assim, como ainda permeia no contexto de saúde local, mesmo que
em menor proporção, uma concepção reducionista sobre o processo saúde-doença,
também foi observado nos depoimentos, embora, em menor magnitude com ênfase
em práticas curativistas, conforme ilustra o fragmento de fala abaixo:
“Infelizmente o modelo não está totalmente, né, digamos assim, seguido à
risca. Aqui eu tento nas consultas, que às vezes eles marcam por conta dos
problemas crônicos, dor de coluna, né, tentar orientar e pedir exames de
rotina. Mas a fim mesmo, o PSF funciona muito pouco, né, é mais um
ambulatório geral” (M2).
Resultados e Discussões | 139
O profissional médico revela certa percepção, ao mesmo tempo inquietação a
respeito de sua prática em seu depoimento, o que possibilita uma reflexão sobre a
situação, ou seja, mesmo diante de toda a estrutura organizacional disponibilizada
para o implemento de ações pautadas na promoção da saúde e prevenção de
agravos, o modelo de atenção ESF não é seguido nos moldes de sua dimensão
delineada na PNAB para nosso país.
Tal fato poder-se-ia ser justificado por alguns fatores limitadores e/ou dificultadores
que compreendem a prática. Dentre esses, destaca-se a concepção reducionista,
fragmentada e mecanicista7 do processo saúde-doença, ainda presente no cenário da
produção em saúde, considerando todos os atores envolvidos, gestores, profissionais e,
principalmente, os usuários dos serviços de saúde.
Esse conceito compactua com uma prática de saúde curativista, que prestigia o
diagnóstico e a terapêutica de forma intensa, privilegiando os processos fisiopatológicos
em detrimentos de outros, quando permite que aspectos relacionados à promoção da
saúde e prevenção de agravos na atenção à saúde sejam considerados, os quais
frequentemente são desconsiderados (MENDES, 1999).
Assim essa prática alude à tecnificação engendrada no modelo biomédico
que favorece o emprego das tecnologias leves-duras (representada pelos saberes,
as disciplinas e especializações) e duras (os equipamentos tecnológicos, estruturais,
entre outros) (MENDES, 1999; MERHY, 2002; FERRI, et al., 2007) e parece ser a
tônica das pessoas que procuram atendimento no município estudado. Isso pode ser
evidenciado no seguinte fragmento de fala:
“Quando marca grupo de hipertensos só para monitorar a PA, só não, para
a gente fazer todo o questionário, ver os fatores de risco, orientação, os
pacientes faltam. [...] eles não entendem [...] eles preferem vir assim, eu
‘quero um encaminhamento’ [...]” (M2)
Esse trecho do depoimento do profissional médico permite refletir sobre a
lógica de saúde da comunidade que parece estar centrada no curativismo, sendo a
confiança depositada ainda no especialista e nas tecnologias duras. Se as ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos com enfoque nos hábitos de vida não
foram totalmente incorporados na sociedade em geral, não fazendo sentido para a
maioria dos indivíduos, a preocupação com as questões ambientais e a relação
dessas com saúde estão muito aquém de sua legitimação.
7 Reduz a saúde à mera ausência de doença; fragmenta o todo em partes cada vez mais específicas e entende o
corpo humano como o funcionamento de uma máquina (MENDES, 1999).
Resultados e Discussões | 140
Portanto, é preciso intenso trabalho educativo de educação ambiental
conscientizadora que ajude os indivíduos em seu empoderamento nessa temática.
Grande proporção de registros sobre ações de tratamento com foco na cura
apenas predominaram nos prontuários, principalmente os registros mais antigos,
esse aspecto permite sugestionar mudanças na concepção de saúde.
5.3.3 Determinantes ambientais nos territórios das equipes de saúde da família
Embora não se tenha encontrado nenhum estudo que trouxesse uma
conceituação fundamentada teoricamente sobre o termo determinante ambiental,
conforme discutido na revisão da literatura, optou-se por utilizar esse termo nesta
pesquisa.
Dessa forma, para delinear a abrangência do termo, serão considerados como
determinantes ambientais, todo e qualquer fator de risco à saúde vinculado aos
problemas ou questões relacionados ao ambiente e seus desdobramentos, ou seja,
situações ou condições diversas, oriundas do modo de vida humano, que interferem no
ambiente e que possam acarretar danos evitáveis à saúde da população.
Uma das questões norteadoras nos grupos focais e entrevistas, diz respeito
aos determinantes ambientais por eles observados no território em que atuam. O
conteúdo dos depoimentos manifestados sobre essa pergunta foi reunido e
analisado levando em consideração os objetivos e o referencial teórico adotado para
este estudo. Assim, os dados foram categorizados conforme os problemas
ambientais locais, e, posteriormente, agrupados em áreas prioritárias de ação da
OPAS/OMS, bem como os de atuação do SINVSA.
A Unidade temática III, ‘determinantes ambientais nos territórios das equipes
de saúde da família’, foi dividida em 3 subcategorias temáticas, a saber:
determinantes ambientais relacionados a fatores de risco biológico; determinante
ambiental relativo à qualidade da água para consumo humano e, determinantes
ambientais relacionados a fatores de risco químico e físico.
O Quadro 19, a seguir, ilustra a Unidade Temática III, determinantes
ambientais nos territórios das equipes de saúde da família, suas respectivas
subcategorias temáticas e unidades de contexto em comparação com os registros
sobre esses determinantes ambientais identificados nos documentos analisados.
Resultados e Discussões | 141
ANÁLISE DE CONTEÚDO TEMÁTICA
Unidade Temática
III
Determinantes ambientais nos
territórios das equipes de saúde da
família
SUBCATEGORIA I
Determinantes ambientais
relacionados a fatores de risco
biológico
SUBCATEGORIA IA
Vetores
CAT.
ANÁLISE DOCUMENTAL
Registros sobre determinantes
ambientais nos territórios das equipes de
saúde da família
Determinantes ambientais relacionados a
fatores de risco biológico
Vetores
Unidade de
Contexto I
Unidade de
Contexto II
Presença de áreas de risco propícias no
perímetro urbano quanto à proliferação
I
de vetores
Registros sobre ações articuladas com a
VSA em relação aos vetores
Presença de moscas, pernilongos e
outros na microárea)
II
Registros sobre tipos de materiais utilizados
para edificações residenciais
SUBCATEGORIA IB
Reservatórios e hospedeiros
CAT.
Reservatórios e hospedeiros
Unidade de
Contexto I
-
Áreas propícias para o desenvolvimento
desses animais no perímetro urbano
I
-
II
Registros sobre saneamento em relação
aos resíduos sólidos
Registros da presença e quantidade de
animais domésticos - reservatórios
SUBCATEGORIA IC
Animais peçonhentos
Animais peçonhentos
Unidade de
Contexto I
Aparecendo cobras nas casas
-
-
SUBCTEGORIA ID
RSS gerados no domicílio
-
-
Unidade de
Contexto I
RSS gerado no domicílio: sem controle
SUBCATEGORIA II
Qualidade da água para consumo
humano
Unidade de
Contexto I
Tratamento de água de fontes
alternativas,
considerando
a
contaminação microbiana
Unidade de
Contexto II
Contaminação da água por substâncias
químicas
SUBCATEGORIA III
SUBCATEGORIA
IIIA
Unidade de
Contexto I
Unidade de
Contexto II
Determinantes ambientais
relacionados a fatores de risco
químico e físico
População exposta a contaminantes
químicos
Contaminação ambiental
Intoxicação por agrotóxicos
SUBCATEGORIA
IIIB
Exposição ligada a problemas de
saneamento ambiental
Unidade de
Contexto I
Pavimentação de ruas
Unidade de
Contexto II
Unidade de
Contexto III
Poluição visual
Disposição inadequada de resíduos
-
CAT.
I
II
I
-
Qualidade da água para consumo
humano
Registro sobre tipos de abastecimento e
tratamento da água no município
Registro sobre saneamento em relação aos
efluentes líquidos
População exposta a contaminantes
químicos
Registros de exposição ocupacional a riscos
químicos
_
-
-
Quadro 19 - Apresentação da Unidade Temática III e respectivas subcategorias e unidades de
contexto sobre determinantes ambientais, identificados pela ACT, em comparação com os registros
identificados nos documentos analisados
Resultados e Discussões | 142
Duas dessas subcategorias foram, ainda, subdivididas, assim, ‘determinantes
ambientais relacionados a fatores de risco biológico’, foi subdividida em 4 seções,
conforme suas especificidades.
São itens contemplados nesta subcategoria e suas respectivas unidades de
contexto, a saber: vetores (presença de áreas de risco no perímetro urbano
propícias à proliferação de vetores; presença de moscas, pernilongos e outros
insetos); reservatórios e hospedeiros (áreas propícias para o desenvolvimento
desses animais no perímetro urbano); animais peçonhentos (aparecimento de
cobras nas residências); e um quarto item, RSS gerados no domicílio (RSS gerado
no domicílio: sem controle).
A subcategoria temática II, ‘qualidade da água para consumo humano’, foi
estabelecida a partir de 2 unidades de contexto, não sendo subdivididas. Constituem
esta subcategoria temática as seguintes unidades de contexto: tratamento de água
de fontes alternativas (considerando a contaminação microbiana) e Contaminação
da água por substâncias químicas.
Quanto à subcategoria temática III, ‘determinantes ambientais relacionados a
fatores de risco químico e físico’, também foi subdividida, em: população exposta a
contaminantes químicos, constituída por 2 unidades de contexto (contaminação
ambiental e intoxicação por agrotóxicos) e exposição ligada a problemas de
saneamento ambiental, constituída por 3 unidades de contexto (pavimentação de
ruas, disposição inadequada de resíduos sólidos e poluição visual).
Concomitantemente, dados identificados na análise documental foram
apresentados no conjunto dos resultados de acordo com as áreas que emergiram no
conteúdo das falas.
Em relação a essas áreas de atuação priorizadas por esses organismos,
foram identificados nos depoimentos dos sujeitos, 6 áreas que compreendem
diversos fatores de riscos à saúde vinculados aos problemas ambientais observados
pela equipe: vetores, reservatórios e hospedeiros, animais peçonhentos, qualidade
da água para consumo humano, população exposta a contaminantes químicos.
Também, pôde-se codificar unidades de contexto que estão em consonância
com o saneamento ambiental, as quais foram reunidas na subcategoria temática 3,
sendo discutida nos aspectos relacionados ao saneamento ambiental, sendo essa
seção denominada de exposição ligada a problemas de saneamento ambiental.
Resultados e Discussões | 143
E por último, também foi identificado uma preocupação com os RSS gerados
no domicílio, determinante que foi categorizado na subcategoria temática I, devido
ao fato de seu potencial de risco biológico.
5.3.3.1 Em relação aos fatores de risco biológicos
Em relação aos fatores de risco biológicos manifestados pelos sujeitos nos
vários depoimentos referentes aos determinantes ambientais observados pelos
profissionais no território em que atuam. A subcategoria temática I, foi dividida em 4
seções: Vetores, Reservatórios e hospedeiros, Animais peçonhentos e RSS gerados
no domicílio.
Subcategoria IA - Vetores
Em relação a esse determinante ambiental revelado pelos sujeitos em seus
depoimentos, 2 unidades de contexto foram codificadas, a saber: ‘presença de áreas
de risco no perímetro urbano propícias à proliferação de vetores’ e ‘presença de
moscas, pernilongos e outros insetos’.
Presença de áreas de risco no perímetro urbano, propícias quanto à
proliferação de vetores (Aedes)
Salienta-se que face aos critérios de inclusão e exclusão adotados e a
aceitação dos profissionais em colaborar com este estudo, a proporção de
profissionais que participaram da pesquisa variaram de uma Equipe para outra.
Todas as 8 Equipes foram representadas por pelo menos 2 profissionais e somente
1 Equipe, não teve representantes da categoria dos ACS, pois no dia da realização
de um dos GF com os ACS, houve intercorrências com o transporte por motivo de
intensa chuva.
Assim, fragmentos dos depoimentos evidenciaram a preocupação de
determinados sujeitos, sobre a questão dos vetores, em especial o Aedes, em cinco
das oito Equipes pesquisadas. Os membros das demais equipes não relataram tal
Resultados e Discussões | 144
determinante, no entanto, é importante destacar que dentre essas 3 Equipes que
não abordaram tal determinante, duas tiveram um número restrito de participantes,
entre 2 e 3 sujeitos entrevistados (GF e entrevista); e, uma terceira, apesar de um
número expressivo de representantes não colocaram essa questão nos GF
realizados.
A presença de áreas propícias para a proliferação do vetor Aedes aegypti foi
um fator considerado como um possível determinante ambiental, revelado nos
depoimentos de enfermeiros e ACS, não sendo, portanto, um aspecto observado
pelos demais membros da equipe. O Quadro 20, a seguir, mostra os fragmentos de
falas (unidades de registros) que constituíram essa unidade de contexto.
UNIDADE TEMÁTICA III
SUBCATEGORIA TEMÁTICA I
SUBCATEGORIA TEMÁTICA IA
UNIDADE DE CONTEXTO I
SUJEITOS
Determinantes ambientais nos territórios das equipes de saúde
da família
Em relação aos fatores de risco biológico
Vetores
Presença de áreas de risco no perímetro urbano, propícias
quanto à proliferação de vetores (Aedes)
UNIDADES DE REGISTRO
“ materiais recicláveis [...] tem uma moradora na minha área que vai juntando material
E6
reciclado e ela vai deixando dentro de casa, o ACS já foi, eu já fui, mas não adianta você
falar para ela tirar, ela fica super brava”.
ACS15
“Lá na minha MA também é o lixo, muito lixo jogado, animal morto, eles jogam em qualquer
lugar. [...] Outra coisa que eu vejo muito é moveis, que eles vão trocando e vão largando na
rua, joga no quintal, joga no terreno baldio e vai ficando, hoje eu vi televisão, tinha uma placa
do Banco jogada lá, e são coisas que acumulam água, e eles jogam nos terrenos”.
ACS8
“[complementando a frase da A15] Mas não é só lá, porque lá na minha MA, tem aqueles
lugares que assoreiam, que faz aqueles buracos e o pessoal vai de carro e tacam os lixos lá,
e tem plaquinha que não é para jogar, mas eles jogam”.
ACS1
ACS16
“Mas, em geral, acho, na cidade toda, a parte da limpeza, igual, terreno vazio, baldio, o
pessoal joga lixo, né [...] o caminhão de lixo passa, tem os dias que ele passa na rua, mas
muitas vezes, a pessoa, o pessoal coloca o lixo para fora em dias em que o caminhão não
vai passar, mesmo, acontece. Às vezes o caminhão vai passar amanhã e a noite as pessoas
já põem o lixo na rua, né”.
“Na roça não tem tanto, assim, até tem, mas tá começando a aparecer agora, que é a
dengue, né, e a gente vê ali água parada, ali juntada e as pessoas sabe que dá o problema
e que tem o problema, mas não fazem nada para resolver”.
ACS17
“[...] está vendo que o quintal dela está sujo, [...] não toma iniciativa de pegar e limpar o
quintal”.
E3
“Na minha área a gente tem um problema com o entulho [...] risco de depósito, de acúmulo
de água”.
Quadro 20 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto ‘presença de áreas de risco propícias no perímetro urbano quanto
à proliferação de vetores (Aedes)’
Resultados e Discussões | 145
Outros tipos de vetores, como o mosquito barbeiro (transmissor do
protozoário trypanosoma cruzi), mosquito palha (entre outros que transmitem
protozoários do gênero leishmania) não foram citados.
Registros de ações articuladas com a VSA em relação aos vetores
Em relação aos registros analisados na amostra selecionada de documentos
de família, apenas em 5 casos foram encontrados o Protocolo da dengue, um roteiro
de coleta de dados e observação do domicílio e do seu entorno, preenchido pelo
ACS que foi desenvolvido em parceria com a VSA. Esses instrumentos foram
preenchidos de forma maciça no ano de 2011 e como são arquivados fora da
unidade, apenas alguns foram encontrados pela dificuldade de acesso e localização.
Entre esses 5 protocolos da dengue que foram analisados, 2 apontavam
áreas propícias para o desenvolvimento de vetores no entorno do domicílio,
considerando o Aedes. Além disso, em 1 caso havia registro de presença de vasos
de flores e entulhos (latas abertas, entre outros) no domicílio em situação
inadequada quanto ao risco de proliferação de vetores.
Os dados referentes ao tipo de material utilizado para edificação e
revestimentos registrados pelos ACS na Ficha A parece não fazer nenhum sentido
para equipe como um todo e principalmente para os ACS que exploram essa
realidade familiar. O enfoque dessa observação seria, entre outros aspectos de
cunho social, a detecção de áreas propícias ao desenvolvimento de vetores,
principalmente o barbeiro.
Percebe-se que esse dado é contemplado nos registros, uma vez que ele
estava preenchido em 98,48% das Ficha A analisadas. No entanto, quando
comparado ao resultado da análise dos depoimentos da equipe, que em nenhum
momento isso foi manifestado pelos profissionais, parece ser algo desconectado de
uma carga de sentido, em que a equipe olha para o fator, mas não o enxerga, não o
observa considerando suas várias dimensões.
Referente a esse dado contemplado na Ficha A, das 132 famílias investigadas
(com exceção de 1 em que não foi localizada a Ficha A e outra que não foi possível
identificar o tipo de material utilizado, pois estava em branco) em apenas 1 o
material para revestimento não foi o tijolo ou adobe, sendo identificado a opção
outros materiais, porém sem especificação do tipo.
Resultados e Discussões | 146
Presença de pernilongos e outros na microárea
Em determinados fragmentos de fala foi revelada a preocupação com a
quantidade excessiva de pernilongos, principalmente em determinadas épocas do
ano, problema esse oriundo de águas paradas no córrego onde é lançado o esgoto
da cidade, o qual não é tratado antes de ganhar o curso d’água. Os fragmentos dos
depoimentos abaixo ilustram as unidades de registro que constituíram esta unidade
de contexto II, da subcategoria temática IA.
“Lá na minha área tem o córrego [...] dá mau cheiro, lá é conhecido como
Barro Preto, é horrível lá, gera doença, né, pernilongo” (ACS14).
“ Mal cheiro [...] pernilongo lá, na época do calor é muito pernilongo, as
crianças ficam todas com o rostinho pintado de tanto levar picadas”
(ACS15).
Subcategoria IB - Reservatórios e hospedeiros
Semelhantemente aos vetores, o recorte dos conteúdos das falas possibilitou
estabelecer algumas unidades de registros que constituíram a unidade de contexto,
‘áreas propícias para o desenvolvimento desses animais no perímetro urbano’.
Áreas propícias para o desenvolvimento desses animais no perímetro urbano
Ainda, em relação à presença de resíduos sólidos e entulhos no domicílio e
no entorno, o recorte dos conteúdos das falas mostrou questões como a propagação
de roedores, caramujos, entre outros hospedeiros intermediários ou definitivos que
veiculam microrganismos causadores de doenças vinculados a esses resíduos,
conforme ilustrado no Quadro 21, a seguir.
Resultados e Discussões | 147
UNIDADE TEMÁTICA III
SUBCATEGORIA TEMÁTICA I
SUBCATEGORIA TEMÁTICA IB
UNIDADE DE CONTEXTO I
SUJEITOS
Determinantes ambientais nos territórios das equipes de
saúde da família
Em relação aos fatores de risco biológicos
Reservatórios e hospedeiros
Áreas propícias para o desenvolvimento desses animais no
perímetro urbano
UNIDADES DE REGISTRO
“[...] tem um terreno baldio em uma das ruas que eu faço lá, e estava juntando muito
caramujo lá, muito caramujo [...] aí eu fui no terreno vê e estava cheio de lixo, então, a
A2
mulher empurrava uma latinha, uma garrafa pet e tinha um caramujo embaixo, empurrava
uma sacolinha de lixo, tinha um caramujo embaixo. Aí eu falei para ela, às vezes está
juntando caramujo por tá muito lixo também, porque é coisa úmida ali, tinha até fralda
descartável jogada ali”.
“[...] os caramujos também, né, tá infestado [...] E o que elas falaram dos terrenos sujos, é
A9
verdade, lá também a gente acha, né, as pessoas reclamando, mas eles não
conscientizam disso, né”.
[...] eles também falam que, o ideal é você separar o lixo reciclável e tal, aí eles separam,
A1
aí fica lá pendurado muito tempo, aí ninguém passa lá para pegar, não tem, aí a molecada
passa lá faz vandalismo, tal, e vira aquele rolo na rua de garrafa, bagunça por todo lado”.
A16
“Porque aí o problema do vizinho, vira o da gente também. Se o quintal dele tá sujo, junta
rato, vai juntando as pestes, baratas, né, e vem vindo para o quintal da gente também”.
“Igual a reciclagem, tem gente que junta em casa, é rato, é barata. Perto lá da minha mãe,
A5
um senhor junta muita reciclagem, e os vizinhos todos reclamam, que é rato, é barata e
outros bichos que aparecem lá”.
“Na minha área eles fizeram aquelas manilhas de lixo, a prefeitura colocou, mas mesmo
A6
assim as pessoas não jogam lá[...] Jogam nas estradas, tem o lugar certo de por e o povo
não coloca, você passa assim, e tá tudo jogado nas estradas mesmo”.
E7
“No caso da zona rural, tem a não coleta seletiva de lixos, lá, eles, algumas fazendas, né,
eles incineram, queimam o lixo e outras a gente entra e não vê muito isso não”.
Quadro 21 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto ‘áreas propícias para o desenvolvimento desses animais no
perímetro urbano’
Divergência entre registros e depoimentos dos sujeitos sobre saneamento em
relação aos resíduos sólidos
Nesse cenário faz-se pertinente trazer dados sobre resíduos sólidos no
município, encontrados no Siab/Datasus de julho de 2013. Segundo essa fonte, 6119
famílias são atendidas pela coleta pública de resíduos sólidos no munícipio, que
ocorre na zona urbana 3 vezes por semana. Destaca-se que na zona urbana, 87
famílias possuem o hábito de queimar ou enterrar o lixo gerado. Na zona rural 1363
famílias queimam ou enterram o resíduo sólido; 265 famílias são contempladas pela
Resultados e Discussões | 148
coleta pública e/ou particular desses resíduos; e, 16 famílias os dispõem a céu
aberto.
Na pequena amostra de documentos analisados (131 Fichas A) os dados são
congruentes ao total de famílias cadastrados no município, assim 104 famílias são
contempladas com coleta de resíduos sólidos, dessas 94 são moradores da zona
urbana e 9 da zona rural; 25 famílias da zona rural queimam/enterram o lixo, não
captando a amostra selecionada para este estudo essa prática na zona urbana; e
apenas 2 famílias adstritas em área rural dispõem o resíduo sólido a céu aberto.
Destaca-se que de acordo com o Siab/Datasus nenhuma família dispõe lixo a
céu aberto na zona urbana, fato que diverge dos depoimentos de uma grande parte
dos sujeitos, os quais revelaram que de uma forma geral, a questão da disposição
de resíduos sólidos em terrenos baldios é um grande problema de saneamento a ser
enfrentado na cidade.
Os depoimentos dos sujeitos revelam uma questão atual que acontece em
várias áreas no município. O problema de saneamento relacionado à disposição
inadequada de resíduos sólidos no meio urbano é histórico e cultural e implica em
hábitos de higiene e cuidado com o ambiente. Além disso, diversos seres vivos
(hospedeiros ou vetores) vinculados aos resíduos veiculam microrganismos que
causam doenças historicamente conhecidas (RIBEIRO, 2004).
O manejo do resíduo sólido no município é realizado por entidade de
administração direta do poder público, como acontece em 61,2% dos municípios
brasileiros. A disposição final dos resíduos sólidos no município é realizada em
aterro controlado, semelhante a 22,5% das cidades nacionais, conforme dados do
IBGE (2010a).
Divergência entre registros e depoimentos sobre presença de animais
domésticos no domicílio
A respeito de animais domésticos e/ou silvestres que possam ter contato com
seres humanos e que são considerados hospedeiros e/ou reservatórios, como cães,
gatos, jabutis, suínos, galos, cavalos, galinhas, pássaros silvestres e/ou similares,
não foram manifestados pelos sujeitos em seus depoimentos.
Resultados e Discussões | 149
Ainda nos documentos analisados, com exceção de cães e gatos (itens que
constam na Ficha A do município com espaço para indicação inclusive da
quantidade desses animais por famílias), os demais vertebrados citados acima não
foram registrados pelos profissionais nos seus diversos relatórios.
A coleta de dados sobre cães e gatos por meio da Ficha A no município
mostra uma articulação da ESF com o Centro de Controle de Zoonoses (atualmente
sob responsabilidade da VSA). Esse é um dado coletado já algum tempo no
município com foco no estabelecimento de estratégias para atendimento da
demanda local. Assim, ações de orientação e auxílio na vacinação antirrábica canina
são realizadas pelos ACS, juntamente com os agentes de endemias, como já
descrito sobre ações de promoção da saúde efetuadas pelas equipes da ESF, em
especial o ACS.
No entanto, em nenhum depoimento, a presença de cães e gatos, entre
outros animais domésticos ou silvestres domesticados pelo homem (tidos como
reservatórios ou hospedeiros), foi considerada como um determinante ambiental de
saúde. Tal fator ambiental merece atenção quanto suas peculiaridades, como:
quantidade desses animais e condições de higiene do ambiente domiciliar referente
à convivência dos animais com a família.
Mesmo que seja uma informação contemplada por meio de roteiro de coleta
de dados (FA), igualmente como em outras atuações, parece ser uma ação
mecanizada, fragmentada e desarticulada do contexto de saúde. Não traz nenhuma
carga de significância para seus atores, principalmente os ACS, que observam esses
determinantes na família. Novamente ressalta-se a necessidade de educação
permanente em saúde, atentando-se para aprendizagem significativa (BRASIL,
2005).
A Ficha A compõe o prontuário das famílias, dos 132 prontuários de famílias
analisados, 131 contemplavam a Ficha A, portanto, nas 131 fichas observadas,
foram identificados registros sobre a presença de cachorros e gatos. Assim, em 56
(42,75%) Fichas A, havia registros da presença de cachorro no domicílio e em 19
(14,50%) de gato; em 26 (19,85%) registros da ausência de cão na residência e em
52 (39,39%) de gato; e, em 49 (37,40%) Fichas A os registros estavam em branco
para cães e em 60 (45,80%) para gatos, conforme Figura 6 abaixo. É importante
destacar que nas FA que haviam esse dado registrado, eram anotadas as
Resultados e Discussões | 150
quantidades desses animais no domicílio. Essa quantidade oscilou de 0 (para
ausência de cães ou gatos) até 6 cachorros em uma família e 9 gatos em outra.
Figura 6 – Frequência de registros de presença de cães e gatos nos domicílios das famílias
selecionadas
Ainda em relação aos reservatórios e hospedeiros, de acordo com os fatores
ambientais investigados nos registros das equipes nos prontuários, tendo como
referência o roteiro orientador (Check list) elaborado para este estudo, não foi
encontrado nenhuma anotação sobre o sacrifício de animais no domicílio, devido à
leishmaniose ou raiva, bem como de uso de venenos para roedores no domicilio.
Subcategoria IC - Animais Peçonhentos
Em 1 depoimento de um ACS foi manifestado o aparecimento de cobras nas
residências decorrentes de terrenos baldios sujos e com presença de resíduos
sólidos dispostos de forma inadequada na cidade. Assim, apenas uma unidade de
registro constituiu a unidade de contexto ‘aparecendo cobras nas casas’.
“Para você ter uma noção, esses tempos atrás deu um B.O. lá num bairro
que eu faço, por causa de uma cobra. Porque, assim, justamente por ter
terrenos muitos sujos, matos, essas coisas sujas, e, tá aparecendo cobras
nas casas, entrando dentro de casa, né. Cobra pequena, cobra, assim,
grandinha, maiorzinha e tal. Até que apareceu uma enorme lá, na casa lá, e
chamaram até a polícia, por causa do quintal do fundo” (ACS1).
Nos documentos avaliados não havia nenhum registro sobre presença de
cobras e escorpiões no domicílio, nem sobre acidente com algum membro da família
envolvendo esses animais.
Resultados e Discussões | 151
A presença de animais peçonhentos nos domicílios foi citada como uma
situação ambiental que pode ocasionar danos à saúde, por um membro da equipe,
quando indagados sobre determinantes ambientais encontrados em suas áreas de
abrangência, porém não foram observados registros sobre essas condições em que
famílias podem estar expostas.
Salienta-se que neste estudo não foram observadas as notificações de
agravos relacionadas aos acidentes com animais peçonhentos.
Estudo de revisão conduzido na Dinamarca aponta para a necessidade de se
estabelecer Sistemas de Avaliação e Vigilância de Risco Global que combine o
potencial dos levantamentos epidemiológicos e pesquisas sobre determinantes
sociais e ambientais. Ainda, consideram que informações produzidas nesses
sistemas possam orientar as práticas de saúde pública (HANSEN; SORENSEN;
CHAIGNAT; 2009).
Para esses autores acima citados, pessoas com condições socioeconômicas
desfavoráveis são as que mais estão expostas aos determinantes ambientais. Além
disso, salientam que doenças infecciosas transmitidas por vetores e água estão
intimamente vinculadas a esses determinantes.
Subcategoria ID – RSS gerados nos domicílios
A unidade de contexto, ‘RSS gerado no domicílio: sem controle’, foi
constituída por 2 unidades de registros e foi categorizada nesta subcategoria pela
exposição ao risco biológico que expõem a população.
Outro problema revelado nos depoimentos de 2 sujeitos, 1 AE e outro ASB foi
a questão do descarte inadequado de agulhas e seringas utilizados por pacientes
com diabetes, insulinodependentes. Para a AE essa é uma questão preocupante,
pois muitas pessoas não têm consciência do perigo imputado a esses resíduos, os
quais já foram observados jogados soltos no quintal em visitas domiciliares.
Segundo o sujeito, anteriormente, quando a dispensação de medicamentos e
de insumos era realizada na unidade, era feito esse controle, pois só eram
entregues novas seringas e agulhas mediante a devolução desses resíduos para o
descarte e destinação final adequados, feitos pelo serviço.
Atualmente, esse controle não é mais realizado, pois a farmácia onde a
dispensação é feita não faz. Portanto, esses resíduos estão sendo destinados
Resultados e Discussões | 152
juntamente com os resíduos domiciliares para a coleta pública, implicando em risco
ocupacional para o pessoal envolvido nesse trabalho, além de outros riscos a
comunidade em geral, como manifestado na fala da ASB. Além disso, vai contra as
exigências técnicas e legais brasileira para RSS (TAKAYANAGUI, 2005).
De acordo com esse relato, quase ocorreu um acidente com perfuração por
agulha acoplada à seringa no território desses ASB com RSS que provavelmente
esse resíduo foi desprezado por paciente diabético que reside na rua.
“Uma coisa também que eu acho prejudicial, é, quando a gente tinha o
controle, pelo menos aqui que eu trabalho, é em relação à seringa de
insulina, que antes aqui era assim, eu só entregava a seringa se a pessoa
me trouxesse as que ela usou. Só que eu acho que agora pelo fato de ter
passado lá para a farmacinha, esse controle, pelo menos do meu PSF, isso
fugiu do controle” (AE1).
“Esses dias atrás eu estava ... na rua de cima lá de casa com a minha filha,
acho que o lixeiro pegou o lixo, né, acho que a agulha perfurou e deve ter
caído, tem uma pessoa diabética no final da rua, ... minha filha de chinelo,
por nada, gente, que não fincou no dedo dela” (ASB3).
Segundo Günter (2008) resíduos considerados como perigosos, tendo,
portanto, classificações e legislações específicas quanto ao manejo são comumente
encontrados misturados aos resíduos sólidos classificados como domiciliares.
André (2010) em pesquisa sobre manejo dos RSS gerados por pacientes com
diabetes e com uso de insulina em seus domicílios, considera que as legislações
atuais não são claras em suas especificações quanto às responsabilidades por
esses resíduos. Dessa forma, entende que, de acordo com a RDC 306/04, na forma
como está redigida, o gerador seja responsável pelo RSS dentro e fora do seu
estabelecimento, ficando a responsabilidade por esse Plano de resíduo
compartilhada entre serviço e usuário.
Para essa autora é necessária a elaboração de Plano de Gerenciamento de
Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) nos serviços de APS que inclua o manejo
que será empregado para esse tipo de resíduo produzido nos domicílios. Também
propõe algumas atribuições específicas para cada um dos membros da equipe de
saúde da família, no que diz respeito a criar estratégias para o adequado manejo
dos RSS gerados no domicilio.
Resultados e Discussões | 153
5.3.3.2 Qualidade da água para consumo humano – implicações de fatores
biológicos e químicos
A subcategoria temática II, ‘qualidade da água para consumo humano’,
compreende 2 unidades de contextos codificadas a partir do recorte dos conteúdos
manifestados, a saber: ‘tratamento de água de fontes alternativas’, considerando a
contaminação microbiana e ‘Contaminação da água por substâncias químicas’.
Tratamento de água de fontes alternativas, considerando a contaminação
microbiana – aspectos revelados nas falas e registros
A qualidade da água consumida pelos habitantes da zona rural, bem como
por alguns moradores da cidade que fazem uso de águas de fontes alternativas,
como minas e poços, entre outros, esteve entre os aspectos revelados nos
depoimentos das equipes. Dentre os profissionais que ressaltaram esse
determinante ambiental estão: médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e
dentistas, de acordo com o Quadro 22, a seguir.
UNIDADE TEMÁTICA III
Determinantes ambientais nos territórios das equipes de
saúde da família
SUBCATEGORIA TEMÁTICA Qualidade da água para consumo humano – implicações de
II
fatores biológico e químico
UNIDADE DE CONTEXTO I
SUJEITOS
Tratamento da água de fontes alternativas (mina, poço),
considerando a contaminação microbiana revelada nas falas
UNIDADES DE REGISTRO
AE2 “A água que não é tratada”.
D3
“[...] água de abastecimento, qualidade de água”.
E4
“Acho que o principal problema da zona rural é o tratamento da água, eles oferecem
muita resistência até com o uso do hipoclorito que a gente distribui”.
"[...] a fossa, nem todas são fossas sépticas, né, e a gente não sabe ao certo, assim,
qual a contaminação que água [não finalizou a ideia], que a fossa pode causar na água
que eles estão bebendo”.
“Na minha área eu tenho enfrentado também um problema [...] lá tem uma mina [...] a
E6
população [...] eles pegam água da mina, mesmo a gente orientando, né, que é uma
água não tratada e a gente não sabe de onde vem e tal, e, eles usam aquela água”.
“[...] pessoas que moram nos sítios, em fazendas tem muita verminose, porque não tem
M4
água tratada, sabe, principalmente giardíase, amebíase, e uma das causas é porque
usam muita água de mina e é altamente contaminada”.
A4
“Eu acho, assim, engraçado, que tem casas que não tenha fossa e as pessoas jogam
no rio, eu acho isso um absurdo, né”.
Quadro 22 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registros que
constituíram a unidade de contexto tratamento da água de fontes alternativas (mina, poço)
Resultados e Discussões | 154
Curiosamente esse determinante ambiental não emergiu nos diálogos
efetuados nos GF realizados com os ACS, uma vez que eles fazem a distribuição do
hipoclorito de sódio para que as famílias possam clorar a água por eles consumida.
Tal fato nos leva à questão da ação mecanizada, desvinculada de uma unidade de
sentido para esses trabalhadores.
Já os enfermeiros apontam a qualidade da água consumida como
determinante, embora esse aspecto não tenha sido relatado por eles na concepção
do processo saúde-doença. Também demonstraram associar tal situação ambiental
provocada pela ação antrópica à prática de promoção da saúde e prevenção de
agravos voltada ao tratamento da água de fontes alternativas.
Um representante da categoria profissional médica que atua numa USF que
atende tanto população da zona urbana quanto rural, em seu depoimento relacionou
doenças ao consumo de água não tratada.
Outro sujeito do grupo dos dentistas citou, entre vários determinantes
ambientais por ele elencados, a qualidade da água para consumo humano. Além
disso, esse mesmo sujeito explicitou a falta de fluoretação da água, que também foi
colocada por outro sujeito da mesma categoria profissional.
“[...] voltado para área ambiental a gente pode encarar assim, dentro da
odontologia a fluoretação de água [...]” (D3).
“Água não é fluoretada” (D4)
Tratamento da água de fontes alternativas (mina e poço), considerando a
contaminação microbiana - aspectos observados nos registros
A Ficha A contém, entre os itens contemplados nas condições de saneamento
e moradia da família, observados pela equipe, tipo de abastecimento e de
tratamento da água.
Salienta-se que a Ficha A é preenchida pelo ACS, e, mais uma vez, percebe-
se a desarticulação do determinante ambiental “água de abastecimento”, bem como
sua desvalorização no contexto saúde-doença por parte desses profissionais, ao se
comparar com os dados por eles referidos nos grupos. Isso reforça a crítica reflexiva
que vem sendo tecida ao longo deste trabalho sobre a reprodução de atividades
mecanizadas e fragmentadas.
Resultados e Discussões | 155
Apesar disso, os ACS mostraram uma compreensão mais ampliada sobre os
determinantes em suas falas, considerando diferentes fatores ambientais que não
foram comentados por outros membros da equipe.
Infere-se que tal peculiaridade se explique pelo conhecimento profissional
formal. De acordo com Machado et al. (2011), a água historicamente tem sido
considerada na determinação do processo saúde-doença, sendo foco de ação da
saúde pública, constituindo, portanto, aspectos já legitimados na saúde.
Para o Relatório Saúde do Mundo, da OMS, 94% das causas de morbidade
mundial são ligadas à Qualidade da água para consumo humano (PRUSS-USTUM;
CORVALAN, 2006).
Em contrapartida para os ACS que não tiveram uma formação profissional
formal, esse aspecto parece não ter sido incorporado por eles. Além disso, os ACS,
no geral, são moradores da comunidade e partilham mais de perto da cultura
vivenciada pelas famílias da realidade local, o que pode favorecer pontos de vista,
como por exemplo, que água de mina ou poço são consideradas como fontes
seguras e saudáveis, livre de contaminação
Assim, em 93,90% das 131 Fichas A avaliadas estavam registrados os tipos
de abastecimento, sendo 69,47% de abastecimento por rede pública e 24,43% por
fontes alternativas (minas, poços, cisternas). Em 6,10% das Ficha A não foi possível
identificar o tipo de abastecimento, ou por estarem em branco em ambas as opções
ou duplamente assinaladas.
Aspectos como a cloração e filtração ou fervura da água pela família estavam
assinalados na Ficha A. O uso de cloro apareceu anotado em 9,85% dos impressos
citados e a fervura ou filtração em 78,79%. Face ao modelo de preenchimento da
Ficha A, entende-se que quando não assinalado esses dois itens correspondentes
ao tratamento da água no domicílio, a ação não seja realizada pela família.
Registros sobre ações de cloração da água foram encontrados em uma área
adstrita mista (61,54%), que atende tanto população urbana quanto rural, seguida
em outra área totalmente urbana (30,77%) e uma terceira USF que abrange uma
área totalmente rural (7,69%). Nas demais unidades esses dados não estavam
assinalados na Ficha A, inclusive em outra unidade inteiramente rural.
Esses dados estão em consonância com os depoimentos de 2 enfermeiras,
uma que faz parte da equipe que atua na USF urbana, a qual assiste famílias que
fazem uso de água de mina localizada na cidade. E a outra que atua na USF rural
Resultados e Discussões | 156
em que nenhum registro sobre cloração foi efetuado, salientando o tipo de
abastecimento rural por fonte alternativa (Quadro 23).
Em ambas as manifestações, as enfermeiras apontam esse fator como um
dos mais preocupantes em suas áreas, inclusive, uma delas pontuou a dificuldade
de sensibilizar a população para a necessidade de tratamento da água de fontes
alternativas nas zonas rurais.
“A gente solicita o hipoclorito, ele vem para distribuir para todas as famílias
cadastradas [...] para utilizar no tratamento da água e elas não utilizam
porque a concepção deles é que a água da mina é limpa, né, e, que vai
colocar fica com um gosto ruim e ninguém quer beber, e estraga a água.
Então, isso é algo muito forte, muito difícil uma família que mantém o
tratamento. No começo todas pegaram, algumas utilizaram por um tempo,
mais é difícil, dá para contar nos dedos quantas continuam fazendo o
tratamento até hoje (E4)”.
Ainda, é acompanhada pela equipe a ausência de tratamento da água no
domicílio, considerando a cloração, fervura ou filtração da água para consumo. Em
18,94% do total das FA analisadas estavam registrados o não tratamento específico
da água no domicílio.
Não foi possível relacionar registros de ausência de tratamento da água por
algumas famílias, principalmente da zona rural, com as anotações realizadas pelos
médicos sobre sinais e sintomas, diagnósticos e tratamentos de verminoses, devido ao
fato que muitas vezes tais registros sobre diagnósticos e tratamentos foram encontrados
em prontuários de famílias, cujo abastecimento de água era por rede pública, e, ainda
estava assinalada na Ficha A prática de fervura ou filtração da água pelas famílias.
Contudo, vale destacar, porém sem poder conclusivo, que em documentos
avaliados de famílias adstritas em 2 áreas urbanas, atendidas por 2 equipes, com
100% de abastecimento de água por rede pública e 100% de prática de filtração ou
fervura da água, não foram verificados registros sobre ações de tratamento para
verminose. O mesmo ocorreu em uma terceira área de abrangência de uma equipe,
que possui 100% de abastecimento de água por rede pública, tendo sido
encontrados 17,65% de registros correspondentes ao não tratamento específico de
água no domicílio (filtração/fervura e/ou cloração) e que também não continha
nenhuma anotação sobre a presença de verminose em indivíduos nas famílias.
Em contrapartida, nas áreas rurais com maior proporção de registros
referentes à ausência de tratamento, foram encontradas muitas anotações sobre
verminoses, entre outras doenças associadas com a água, conforme destacado na
Resultados e Discussões | 157
revisão de literatura, como escabiose e conjuntivite bacteriana, que foram
identificadas nos registros médicos.
Em outra área urbana, cuja área é composta na grande maioria por população
com condições socioeconômicas mais desfavorecidas, o abastecimento de água é
de 100% por rede pública; porém, 27,78% dos documentos analisados assinalavam
ausência de tratamento de água no domicílio. Nessa área foram encontrados vários
registros de sinais e sintomas de verminose, apesar de resultado negativo para o
parasitológico de fezes.
Segundo Teixeira; Heller (2004), vários fatores propiciam a colonização
humana por parasitas intestinais e os mais importantes relacionam-se às questões
de saneamento, hábitos precários de higiene e condições insalubres de moradias
associadas aos fatores socioeconômicos e políticos.
No estudo de corte transversal por eles conduzido, entre os diferentes fatores
de risco analisados estava a qualidade da água para consumo. Como a comunidade
avaliada era servida por sistema de abastecimento público de água, ao analisarem
as queixas da população quanto à turbidez, constataram que muitos optavam pelo
consumo de água de fontes alternativas. Dessa forma os autores inferiram sobre tal
situação um dos motivos para a contaminação humana por helmintos, embora
tenham assinalado a característica geomorfológica desse parasita. Ainda, aludiram a
uma possível dificuldade de descontaminação da água servida pela rede, acometida
pela alteração da turbidez.
A questão dos efluentes líquidos no centro urbano não foi uma preocupação
manifestada pelos sujeitos em seus depoimentos. Poucos profissionais (1 médico, 1
ACS e 1 AE) mencionaram o saneamento como um determinante ambiental, mas
sem levantar pontos que mereçam uma atuação conjunta da equipe em suas áreas
de atenção. Já 1 AE pontuou alguns problemas observados por ela em sua área
relacionados ao saneamento do meio, conforme descrito a seguir.
“Eu vejo é isso, a falta, às vezes, de saneamento, né, que tem bairro que
não tem, o esgoto sai a céu aberto, aqui é pouco, não tem muito mais, mas
tem, na área nossa tem, né. A água que não é tratada, o lixo que o
caminhão passa, mas eles gostam de jogar na rua” (AE2).
Em contrapartida, o saneamento no meio rural foi alvo de preocupação
manifestada nos fragmentos de falas de 1 enfermeira e 1 ACS conforme ilustrado no
Quadro 23.
Resultados e Discussões | 158
O município não tem um sistema de tratamento de esgoto, engrossando a
parcela de 71,5% dos municípios que não tratam seus efluentes no Brasil (IBGE,
2010a), ou seja, lança todo o esgoto coletado no curso d’água de um rio que corta a
região. Esse é um fato que a maioria da população brasileira não considera, pois
não tem contato com o resíduo que envia ralo abaixo. A ACS fez uma reflexão de
algumas realidades pontuais que tem acompanhado em sua microárea rural, do
absurdo que é desprezar o esgoto diretamente no rio, mas e a excessiva carga de
esgoto que municípios descarregam diariamente nos leitos d’água?
Segundo dados do Siab/Datasus de julho de 2013, o município atende com
coleta de esgoto 6110 famílias, possui cadastradas 1717 famílias que desprezam seus
dejetos em fossas e ainda que pequena, uma parcela de 23 famílias que lançam seus
esgotos a céu aberto, sendo dessas 8 na zona urbana e 15 na zona rural.
Registros sobre saneamento em relação aos efluentes líquidos
Na pequena amostra de famílias selecionadas para a análise documental
deste estudo, de 131 Fichas A analisadas, encontrou-se o registro de 90 famílias
atendidas com rede coletora de esgoto, 35 desprezam seu esgoto em fossas e
apenas 1, na zona urbana, lança o esgoto a céu aberto. Ressalta-se que em 5 fichas
não foi possível identificar o tipo de destino do efluente líquido porque ou estava
tudo sem preenchimento ou mais de uma opção preenchida.
A carga de microrganismos aumentada nas águas de poços, minas, inclusive
dos mananciais que abastecem os centros urbanos se deve em grande parte pelas
precárias e inexpressivas condições de tratamento de esgoto no Brasil (BATISTA;
SOUZA, 2005).
Contaminação da água por substâncias químicas
Aspectos relacionados à contaminação da água por substâncias químicas foi
outro recorte de conteúdo plausível a partir dos depoimentos dos sujeitos sobre
determinantes ambientais por eles identificados em seus territórios de atuação.
“Eu acho que são os agrotóxicos, os venenos que passam em todo tipo de
lavouras e corre para as nascentes e que contamina e causa vários tipos de
problemas de saúde” (ACS8).
Resultados e Discussões | 159
Além da preocupação da equipe da provável contaminação microbiana da água
de fontes alternativas, especialmente na zona rural, foi aludida a sua contaminação por
substâncias químicas, em especial os agrotóxicos utilizados nas lavouras.
Os efluentes líquidos de indústrias, estabelecimentos de saúde em geral e
algumas atividades comerciais são responsáveis pela contaminação química dos
cursos d’água, bem como os defensivos agrícolas amplamente utilizados no Brasil
que contaminam solos e consequentemente os lençóis freáticos.
Para Batista e Souza (2005), pensando nos Comitês de Bacias Hidrográficas,
é menos oneroso investir em sistemas de tratamento de efluentes líquidos nos
centros urbanos do que na recuperação dos corpos d’água, uma vez que está tem
se tornado cada dia um bem mais precioso, e sua qualidade está associada à
promoção de saúde e prevenção de agravos.
Cabe ressaltar que ações de cunho de vigilância e monitoramento da
qualidade da água servida à população, atentando para suas características
organolépticas, turbidez e presença de microrganismo, dentre outras, são de
responsabilidade da VSA.
No entanto, dimensionar e conhecer o panorama sobre o tipo de
abastecimento de água e as condições dessa água no território da comunidade
atendida, associando esses dados aos problemas de saúde tratados na USF é um
papel fundamental da equipe na ESF.
Esse acompanhamento deve ser realizado com o objetivo de planejar ações de
promoção da saúde e prevenção de agravos com foco em medidas simples, como as
observadas em alguns dos serviços estudados (distribuição de hipoclorito para a cloração
e orientações sobre a importância de filtrar ou ferver a água).
Entende-se que o inexpressivo resultado de tais atividades revelado no
depoimento de enfermeiro que atua em área rural, encontre resistência em questões
paradigmáticas e culturais hegemônicas, paradigmas esses, que se concernem
tanto à concepção do processo saúde-doença e à produção em saúde, quanto aos
modelos educativos intrínsecos a essas bases ontológicas, epistemológicas e
metodológicas.
Particularmente, a educação em saúde tem sido fomentada numa
metodologia de ensino hegemônica que “incluem informações verticalizadas que
ditam comportamentos a serem adotados para a manutenção da saúde”. Ainda,
nesse modelo de educação em saúde, o saber dos indivíduos ou da comunidade é
Resultados e Discussões | 160
desconsiderado e subjugado pelos profissionais de saúde que julgam que o seu
conhecimento técnico-científico é a única verdade (ALVES, 2005, p.47).
Pressupõe-se que esse tipo de educação não propicie a reconstrução de
saberes de forma reflexiva e significativa para todos os envolvidos, não promovendo
transformações de hábitos e condutas. Alves (2005) assinala que o modelo
dialógico, que se concretiza por meio do diálogo, seja o mais apropriado para se
usar na ESF com vistas à educação em saúde.
Nesse modelo, o saber do outro é considerado e a estratégia é emancipar o
sujeito a ator no cuidado de sua própria saúde. Ou seja, promover maior autonomia
dos indivíduos no cuidado com a saúde e a participação social da população no que
tange o estabelecimento de prioridades nas práticas de saúde (ALVES, 2005),
inclusive as que têm como foco os determinantes ambientais de saúde.
5.3.3.3 Em relação aos fatores de risco químico e físico
Os depoimentos revelaram fatores de risco associados à população exposta aos
contaminantes químicos e exposição ligada a problemas de saneamento ambiental.
Assim, a subcategoria temática III, ‘em relação aos fatores de risco químicos e físicos’,
também foi dividida nas seguintes seções: ‘populações expostas a contaminantes
químicos’, constituída por 2 unidades de contexto; e, a ‘exposição ligada a problemas
de saneamento ambiental’, constituída por uma unidade de contexto.
Subcategoria IIIA - Populações expostas a contaminantes químicos
Nesta subcategoria, foram codificadas as seguintes unidades de contexto:
‘contaminação ambiental’ e ‘intoxicação a agrotóxicos’.
Contaminação ambiental
Algumas unidades de registro compuseram esta unidade de contexto. Os
depoimentos dos sujeitos revelaram atividades humanas realizadas no município
que lançam substâncias químicas no ambiente. Esses contaminantes causam
Resultados e Discussões | 161
poluição de vários ecossistemas, principalmente solo e água, e consequentemente,
expõem a população a riscos e danos direto ou indireto à saúde humana. Considera-
se como dano direto aquele implicado em relação linear à saúde.
Dentre os contaminantes que podem ser listados nessas atividades estão os
agrotóxicos, amplamente utilizados no Brasil, inclusive no município em que a
economia se sustenta basicamente na agricultura.
Outras substâncias são o mercúrio e a prata produzidos nos consultórios dos
dentistas, além de produtos saneantes utilizados para a desinfecção de alto nível
dos instrumentais, como Glutaraldeído e demais substâncias químicas utilizadas na
revelação de Rx, como prata e hidroquinona, resultante desse processamento
(GRIGOLETTO, 2010).
Também foi manifestada a radiação emitida pelos aparelhos de Rx utilizados
em todas as 8 equipes de saúde bucal; assim, nas USF (USF1 e USF3) que
concentram mais de uma equipe de saúde da família, concentram mais consultórios
de dentistas e maior geração de resíduos perigosos. O Quadro 23, a seguir,
demonstra os fragmentos dos depoimentos.
SUBCATEGORIA TEMÁTICA III
Fatores de risco químico e físico
SUBCATEGORIA TEMÁTICA
IIIA
UNIDADE DE CONTEXTO I
Populações expostas a contaminantes químicos e radiações
Contaminação ambiental
Uso de agrotóxicos e defensivos agrícolas nas lavouras
SUJEITOS
UNIDADES DE REGISTROS
M4
“[...] aqui na região da gente, aqui é mais trabalhador rural e eles trabalham muito na
área de laranja, café e tem usado muito agrotóxico”.
“[... ] também de agrotóxicos para alimentos , essa, como se fala, o hormônio para
M1
crescimento e desenvolvimento de animais aí, que é de forma intensa. Um frango aí que
se reproduz aí, em quantos dias. Essa interferência no meio influencia muito na saúde,
não precisa a pequeno prazo, mas a longo prazo isso vai, de certa forma vai existir sim”.
ACS8
“Eu acho que são os agrotóxicos, os venenos que passam em todo tipo de lavouras e
corre para as nascentes e que contamina e causa vários tipos de problemas de saúde, e
a própria pessoa que fazem essas aplicações”.
UNIDADE DE CONTEXTO I
Contaminação ambiental
Resíduos químicos e radioativos gerados no consultório do
dentista
ASB3 “É tipo material corrosivo, né, igual tipo o Gluta, né, o modo de descarte”.
D1
“Dentro do consultório, tem o RX que emite radiação, o amálgama, os resíduos que a
gente usa”
Quadro 23 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registros que
constituíram a unidade de contexto ‘populações expostas a contaminantes químicos e radiações’
Resultados e Discussões | 162
Registros de exposição ocupacional a riscos químicos
Alguns registros das equipes nos documentos de família (prontuário e RVD)
sobre contaminantes químicos foram observados, principalmente no que tange a
exposição direta, em situação de risco ocupacional. A Ficha A do município, já há
algum tempo, foi acrescida de itens para investigação de riscos ocupacionais. Uma
articulação da atenção com a vigilância em saúde no que tange à saúde do
trabalhador. Assim, para cada indivíduo cadastrado na família, existe um espaço
correspondente na Ficha A para indicar a presença ou ausência de risco
ocupacional, conforme a codificação no rodapé da ficha, a saber: 1 para risco
químico; 2 para risco biológico; 3 para risco físico; 4 para risco mecânico e ou
acidentes; e, 5 para riscos ergonômicos e psicossociais (Anexo A).
No entanto, alguns fatores limitantes merecem ser ressaltados no que tange
à classificação de risco dos indivíduos, a saber: não foi encontrada regularidade nas
indicações dos riscos; tampouco manual ou material de apoio orientando essa
classificação; e, também, pelos altos índices de contratações e demissões de ACS,
observados no intervalo de tempo em que o estudo foi realizado. Tais fatores
dificultadores permitem dizer que essas classificações do risco ocupacional não são
realizadas de forma coerente com um referencial teórico-prático, mas sim, conforme
o entendimento de cada profissional.
Foram observadas diversas irregularidades quanto ao preenchimento desse
item na Ficha A, por exemplo, em alguns casos, aposentados ou pessoas que não
exercem nenhuma ocupação com indicação de risco. Por outro lado muitas
ocupações sem indicação de risco e identificações de risco diferentes para
determinadas ocupações também foram verificadas.
Entre os documentos das famílias analisados (132), com exceção de um
prontuário que não constava a Ficha A, 66 (50,38%) contemplavam a identificação
de risco e 65 (49,62%) não. Além disso, foram encontradas algumas poucas
anotações livres em prontuários clínicos individuais dos membros das famílias
selecionadas como também nos RVD dessas famílias. A Figura 7, abaixo,
demonstra esses dados observados.
Resultados e Discussões | 163
Figura 7 - Registros de riscos ocupacionais das famílias nos prontuários e RVD
Legenda:
RG FA = Registro presente na Ficha A
S/RG FA = Ausência de registro na Ficha A
RG PC/RVD = Presença de registro em anotações nos prontuários clínicos
S/RG PC/RVD = Ausência de registro em anotações nos prontuários clínicos
Dentre as 66 Fichas A analisadas, nas quais constavam registro sobre
classificação de risco ocupacional dos vários membros das famílias, considerando a
identificação feita pelo ACS da maneira como estava, sem uma avaliação criteriosa
se tal indicação procedia ou não, identificou-se que a maioria, 43 (65%), registrava
alguma exposição a riscos, conforme ilustrado na Figura 8, a seguir.
Figura 8 – Percentual de registros de famílias com exposição a riscos ocupacionais, identificados na
Ficha A
Dos vários riscos atribuídos pelos ACS a cada membro da família houve um
predomínio de riscos ergonômicos e psicossociais 49 (32%), seguidos por risco
físico 44 (29%), mecânico ou acidentes 28 (19%), químicos 22 (15%) e, finalmente
risco biológico 7 (5%), de acordo com a Figura 9, a seguir. Vale ressaltar que muitos
Resultados e Discussões | 164
dos escores indicados pareciam não condizer com o tipo de ocupação registrada.
Entre as 66 Fichas A que estavam preenchidas quanto ao tipo de risco dos membros
das famílias, em 22 (33,4%) delas houve escores questionáveis, necessitando uma
maior investigação dos casos para uma adequada identificação de riscos
ocupacionais, não sendo, portanto, esses aspectos apurados durante esta
investigação8.
Figura 9 - Proporção dos riscos registrados de acordo com as classificações consideradas na Ficha A
Com exceção do risco ergonômico, o qual é plausível entender sua
classificação para a maioria dos casos, a proporção de riscos físicos é discutível,
considerando como riscos físicos a questão de ruídos, calor, frio, pressões anormais,
umidade, vibrações e radiações ionizantes e não ionizantes (Classificação ...,
2013)9.
Foi encontrado registro de ocupação de 135 (34,61%) pessoas em relação ao
total de 390 pessoas. Assim, 47 categorias diferentes de ocupações foram
identificadas dentre os 135 registros individuais, levantados na Ficha A de cada
família selecionada. Dentre tais categorias, destacam-se os trabalhadores rurais,
ocupação coerente com as características e bases econômicas do município, a
agricultura. Ao todo, pode-se considerar 55 (40,74%) trabalhadores rurais reunidos
em 9 categorias ocupacionais registradas pelos ACS, conforme exposto na Figura
10, a seguir. As 38 demais categorias de trabalhadores somam 80 representantes,
8 Durante a coleta de dados foi observado que os ACS estavam fazendo um levantamento do perfil ocupacional
dos cadastrados por meio de um instrumento próprio, novamente em trabalhado articulado com a vigilância em
saúde. No entanto, não foi possível incluir esses dados no presente estudo, por não estar ainda concluído o
levantamento.
9 Tabela I (Anexo IV) - Classificação dos Principais Riscos Ocupacionais em Grupos, de Acordo com sua
natureza e a padronização das Cores Correspondentes. 2013. Disponível em: <http://www.ifi.unicamp.
br/~jalfredo/TabelaI.htm>. Acesso em: set. 2013.
Resultados e Discussões | 165
que oscilaram de 1 a 8 no máximo por categoria profissional, sendo 8 na categoria
professor. Isso mostra o impacto que tem as atividades rurais no município.
Figura 10 – Percentual de ocupações dos trabalhadores rurais, identificadas nos registros das
famílias deste estudo
Ressalta-se que na categoria serviços gerais foram descritos 11 indivíduos
nos 8 serviços avaliados; no entanto, 5 desses trabalhadores atuam na zona urbana,
sendo que 4 deles não tiveram o risco especificado e em 1 caso foi indicado apenas
o risco ergonômico.
Os demais 6 sujeitos, com ocupação em serviços gerais na zona rural,
residem e atuam na zona rural, sendo portanto, para efeito neste estudo,
considerados trabalhadores rurais. Nos prontuários das famílias dessas pessoas foi
observado a indicação risco químico, além de outros, em 4 casos; 1 caso não
apresentou nenhuma atribuição de risco; e, em outro foram atribuídos riscos físico e
ergonômico para o trabalhador registrado na ocupação serviços gerais.
Salienta-se, ainda, que a maior proporção dos riscos químicos indicados nas
Fichas A concentram-se nas famílias residentes nas áreas rurais. Ou seja, os riscos
químicos indicados na classificação de risco ocupacionais, na maioria dos casos no
município, estão associados ao uso de agrotóxicos nas lavouras de laranja, café,
tomate, dentre outras culturas do município.
Ressalva-se que para uma mesma ocupação descrita para um membro da
família na Ficha A, havia vários riscos identificados. Em 3 prontuários de famílias
foram observadas classificações de riscos incompletas no total de integrantes, dessa
forma para um membro estava indicado o risco, para os demais não. Alguns poucos
Resultados e Discussões | 166
casos havia apenas um escore identificando o risco da pessoa, porém não estava
descrita a ocupação exercida.
Além desses registros levantados nas Fichas A, foi identificada anotações
livres dos profissionais nos prontuários clínicos individuais e RVD contemplando
alguma informação sobre ocupação ou possíveis contaminações químicas
acompanhadas pela equipe.
Entre esses registros encontrados em 5 (3,8%) documentos de famílias, 3
correspondiam a anotações de ACS em seus RVD, sobre a ocupação dos membros
das famílias. Os outros 2, ambos registrados por enfermeiros e médicos durante o
atendimento clínico na unidade, destacavam queixas, sinais e sintomas,
relacionando-as a atividades com agrotóxicos pelo indivíduo, tendo sido relatado o
emprego de EPIs em uma das anotações. Todos esses registros foram encontrados
em prontuários de áreas rurais (Figura 11).
Figura 11 – Anotações livres identificadas em prontuários e RVD analisados neste estudo
Os dados identificados nos registros referentes a contaminantes ambientais
ficaram restritos aos moradores no domicílio potencialmente expostos a
contaminantes ambientais (químico, biológico, físico) no que tange o risco
ocupacional. Não foram observados registros que aludissem a riscos químicos e
físicos presentes no ambiente, que indiretamente podem ocasionar danos à saúde.
Já os dados levantados nos depoimentos foram um pouco mais abrangentes,
contemplando riscos químicos decorrente do uso de agrotóxicos que podem estar
presentes no ambiente como um todo (solo, água e alimento), bem como riscos
químicos e físicos inerentes à prática odontológica.
Segundo dossiê realizado pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva -
ABRASCO (2012), o agronegócio, grande consumidor de agrotóxicos, juntamente
Resultados e Discussões | 167
com as grandes empresas que movimentam esse lucrativo mercado no mundo, em
especial no Brasil, são responsáveis por uma exorbitante contaminação ambiental.
Ainda, revelam que pessoas e mesmo comunidades estão expostas aos
riscos desse contaminante, e que muitos dos agravos acometidos por essa
exposição não são confirmados e muito menos notificados pelos serviços de saúde,
impedindo assim, que providências sejam tomadas no sentido de prevenir prejuízos
ao ambiente e consequentemente à saúde humana.
Intoxicação a agrotóxicos
Nesta unidade de contexto II, da subcategoria temática IIIA, intitulada
‘populações expostas a contaminantes químicos e radiações’, o conteúdo das falas
dos sujeitos revelou intoxicação por agrotóxicos dos trabalhadores rurais, conforme
explicitado nos fragmentos dos depoimentos abaixo:
“[...] tem também o fato das pessoas mexerem com veneno, né, então vira e
mexe aparece um ou outro intoxicado” (AE3).
“Dentro da área ambiental tem vários sim, aqui na região da gente, aqui é
mais trabalhador rural e eles trabalham muito na área de laranja, café e tem
usado muito agrotóxico e isso traz várias patologias, a gente pega aqui
paciente com problema de intoxicação e problema alérgico por causa desse
uso excessivo de agrotóxicos” (M4).
Já nos documentos analisados, apenas em 2 prontuários clínicos, foram
encontrados registros de enfermeiros e médicos a respeito de sinais e sintomas e
diagnósticos de dermatites ou processos alérgicos associados a exposição ao
agrotóxico durante a aplicação nas lavouras. No entanto, nenhum registro sobre
diagnóstico confirmado de intoxicação exógena por agrotóxicos e/ou químico foi
encontrado, bem como nenhum registro de morte por esses produtos químicos
considerados perigosos.
O reduzido número de anotações no prontuário sobre intoxicação dos
trabalhadores rurais (considerando a proporção de 40,74% desses trabalhadores
sobre os demais) frente à elevada demanda causada por intoxicação a agrotóxicos
(constatada nos depoimentos dos sujeitos desta pesquisa) reflete a dura realidade
brasileira de muitos casos não identificados ou sub-registrados, apontada por vários
autores referenciados no dossiê sobre agrotóxicos da ABRASCO (2012).
Resultados e Discussões | 168
De acordo com esse relatório elaborado em conjunto com reconhecidos
autores no meio acadêmico, numa abordagem interdisciplinar e intersetorial,
algumas pesquisas demonstram números alarmantes de subnotificação de
intoxicações por esses venenos no Brasil, bem como um incipiente sistema de
registros desses casos, incapaz de realizar a vigilância dos agravos de intoxicação.
Ainda, segundo esse dossiê pôde-se acompanhar um aumento de
notificações de casos de intoxicações por agrotóxicos de 2007 para 2011 no Sistema
de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Ministério da Saúde, de 2071
para 3466. Esse foi responsável pelo 2º lugar ocupado por intoxicação exógena por
agrotóxico.
O trabalho agrícola é uma das mais perigosas ocupações na atualidade.
Dentre os vários riscos ocupacionais, destacam-se os agrotóxicos que são
relacionados a intoxicações agudas, doenças crônicas, problemas
reprodutivos e danos ambientais (ILO/WHO, 2005 apud ABRASCO, 2012,
p.50).
Subcategoria IIIB - Exposição ligada a problemas de saneamento ambiental
Esta subcategoria temática, é constituída de 3 unidades de contexto, a saber:
pavimentação de ruas, poluição visual e disposição inadequada de resíduos.
Disposição inadequada de resíduos
Essa unidade de contexto foi extraída de alguns depoimentos que revelaram
a implicação da disposição inadequada dos resíduos sólidos no meio urbano, seja
em terrenos baldios ou espalhados nas ruas da cidade, em problemas como
alagamentos de certas regiões do município estudado, no entorno do rio onde é
despejado todo o esgoto do município.
Desse modo, unidades de registro designadas por fragmentos de falas
constituíram a unidade de contexto disposição inadequada de resíduos conforme
ilustrado no Quadro 24 a seguir.
Resultados e Discussões | 169
UNIDADE TEMÁTICA III
SUBCATEGORIA TEMÁTICA III
Determinantes ambientais nos territórios das equipes de saúde
da família
Fatores de risco químico e físico
SUBCATEGORIA TEMÁTICA IIIB
Exposição ligada a problemas de saneamento ambiental
UNIDADE DE CONTEXTO I
Disposição inadequada de resíduos
SUJEITOS
UNIDADES DE REGISTRO
AE2
“[...] o lixo, porque o caminhão passa, mas eles gostam de jogar na rua”.
ASB3
“Eu tenho notado que a pouco tem ficado ainda pior. Porque antigamente colocava-se
caçamba. Era construção, era tudo de caçamba. Quando você passa está tudo na rua, tudo
na rua. Aquilo chove, aí entope o encanamento, entope o bueiro, está virando [não finalizou
a ideia] e quando chove ali o cheiro do centro é insuportável”.
“[...] o pessoal que trabalha, tanto os que vão daqui para trabalhar no parque industrial como
os que vêm de lá para trabalhar aqui, quando chove você tem que enfiar o pé na água com
A15
lixo, cachorro morto, gato morto, ou você afunda o pé e passa ou você volta para traz e não
vai trabalhar, né, então o risco de doenças é muito grande, né, e nos já fizemos um contato
com a Prefeitura e eles limpam tudo, mas tem gente da cidade inteira que joga lixo lá, é
carro chique que para lá e vai jogando”.
AE1
“No caso, indo ali para o [...] ali virou um lixão, né. Pessoas saem daqui com coisas, com
sacolas de lixo no carro e vai despejando lá”.
Quadro 24 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registros que
constituíram a unidade de contexto ‘disposição inadequada de resíduos’
As falas demonstram problemas de saneamento em relação aos resíduos
sólidos no município, que parecem estar cada vez mais desordenados. Esse
problema ambiental foi um dos mais manifestados por grande maioria da equipe,
sendo observado em quase todo o meio urbano, no município estudado.
Além das várias consequências descritas nas seções anteriores, como
contaminação do solo e água, proliferação de vetores, reservatórios e hospedeiros,
os resíduos sólidos podem propiciar tais alagamentos nos períodos do ano de muita
chuva, uma realidade pontual, mas que vem ocorrendo na cidade em alguns bairros
situados às margens do córrego que corta o município.
Quanto aos documentos analisados, nenhum dado foi encontrado registrado
sobre a ocorrência de inundações ou áreas de risco para enchentes ou de grande
aglomerados urbanos.
Pavimentação de ruas
Além dos determinantes ambientais discutidos acima, outros fatores que
condicionam o ambiente e podem levar situações de alagamento, entre outras,
Resultados e Discussões | 170
revelado por um sujeito em sua fala, como a questão de pavimentação das ruas e
áreas abandonadas.
Em um depoimento de um médico, os problemas ou situações ambientais
mais relevantes em sua área de atuação eram em relação à pavimentação de ruas e
à presença de construções e áreas abandonadas, que também têm propiciado um
problema social importante do uso de drogas no território de abrangência da Equipe.
“Então, eu falo que aqui na minha área a maior dificuldade seja com relação
essas construções, essas áreas abandonadas, terrenos baldio, essas ruas mal
pavimentadas, que dão a noite, devido ao escuro, essa liberdade a população
que talvez não tenham tanto recurso ou tanta preocupação em não externar
para a criança, para o resto da comunidade, a questão do uso do álcool, ao uso
da droga, e isso eu acho que é a nossa maior dificuldade” (M3)
De acordo com Freitas; Ximenes (2012), esse tipo de situação tem ganhado
novos contornos recentemente e merecendo uma atenção especial do setor saúde
em ações intersetoriais. Segundo esses autores em revisão da literatura por eles
realizada em 70 estudos levantados na base de dados Pubmed para avaliar causa,
consequência dentre outros aspectos relacionados a enchentes, as causas podem
ser agrupadas em dois grupos, a saber: aquelas atribuídas a fenômenos naturais e
as atribuídas às atividades humanas.
Os estudos por eles pesquisados apontaram diversas causas naturais, dentre as
quais as de maior frequência foram alterações climáticas, seguidas do aquecimento
global e fatores relacionados a esse fenômeno que influencia o aparecimento de
enchentes, furacões, tsunamis, dentre outros. Ressalta-se que esses fenômenos
naturais são amplamente influenciados pelas atividades antrópicas.
Ainda, segundo esses autores várias causas podem ser atribuídas às atividades
humanas, como: descarte inadequado de resíduo, intensificação da agricultura,
construções de barragens e hidrelétricas e desmatamento e erosão do solo.
As consequências levantadas nos diversos estudos foram elencadas em eixos
para o ambiente e para a saúde humana. As consequências das enchentes para o
ambiente foram distribuídas por Freitas; Ximenes (2012) em três eixos, a saber:
contaminação de água, solo e alimentos, comprometimento dos serviços de saneamento
ambiental, alteração nos ciclos ecológicos e exposições humanas. Já para a saúde foram
listadas 11 grupos de acordo com os capítulos do CID 10, destacando o capítulo das
doenças infecciosas e parasitárias, como as de transtornos mentais e de comportamento
diante do estresse causado por esses tipos de situações.
Resultados e Discussões | 171
Poluição visual
Poluição visual foi citada por um enfermeiro ao se referir sobre o problema de
entulho em terrenos baldios em uma das microáreas assistidas por sua Equipe e
todas as consequências oriundas desses resíduos sólidos dispostos de forma
inadequada, incluindo poluição visual.
“Então, está ficando desagradável para os moradores, além do risco, né.
Fica desagradável pela poluição visual, pelo cheiro que acaba causando e é
um risco de depósito, de acúmulo de água. Então esse é um problema que
a gente tem enfrentado na minha área” (E3).
Nesta seção, foram apresentadas e discutidas áreas da Saúde Ambiental de
acordo com as prioridades definidas pela OPAS/OMS e o SINVSA conforme as
subcategorias temáticas desta unidade temática que emergiu da análise do
conteúdo temático. Além, de outras questões que foram reveladas nas falas.
Conjuntamente a esses dados foram apresentados e discutidos os dados
identificados na análise dos documentos, sempre buscando comparar e discutir
divergências ou convergências do que estava registrado nos documentos pela
equipe, daquilo que foi manifestado por eles nos depoimentos.
Vale ressaltar, que algumas áreas não apareceram na fala e nem no registro,
como aspectos relacionados à poluição do ar, poluição sonora e acidentes com
produtos perigosos. No entanto, tais eixos priorizados como área de ação da Saúde
Ambiental foram reportados pelos membros das equipes em outro momento, quando
indagados sobre o conhecimento deles acerca da Saúde Ambiental e que será
tratado na próxima seção.
5.3.4 Conhecimento da equipe de saúde da família sobre Saúde Ambiental
A unidade temática IV, ‘conhecimento das equipes de saúde da família sobre
Saúde Ambiental’, não foi dividida em subcategorias para discussão dos dados; suas
unidades de contexto são: ‘Saúde Ambiental em ações de higiene e infraestrutura
sanitária’; ‘saúde e ambiente sustentável’; ‘áreas de atuação’; e, interface saúde-
ambiente.
Resultados e Discussões | 172
O recorte do conteúdo dos depoimentos propiciou identificar algumas
abordagens da equipe para a Saúde Ambiental. Essas abordagens estão explicitas
nas unidades de contexto constituídas por suas respectivas unidades de registro.
Saúde Ambiental: ações de higiene e infraestrutura sanitária
Alguns fragmentos de falas que constituíram unidades de registros revelam a
Saúde Ambiental como um ambiente limpo, livre de sujeiras, de resíduos, com
adequadas condições de infraestrutura e saneamento do meio. Esse enfoque foi
revelado nos depoimentos de enfermeiros, dentista, AE e ACS, como ilustrado no
Quadro 25, abaixo.
UNIDADE TEMÁTICA IV Conhecimento da equipe de saúde da família sobre Saúde Ambiental
UNIDADE DE CONTEXTO I
Saúde Ambiental: ações de higiene e infraestrutura sanitária
SUJEITOS
UNIDADES DE REGISTRO
“É um cuidado com o ambiente que a gente possa habitar mesmo, né, em geral, é um
E6
cuidado maior mesmo com o ambiente que a gente vive e nós já estávamos comentando
sobre a coleta de lixo, sobre o tratamento de água, sobre o local de limpeza onde a gente
vive ruas e casas”.
E7
“A Saúde Ambiental está diariamente ligada com os órgãos públicos de limpeza”.
ACS9 “Um ambiente limpo, né, que não vai causar danos na saúde da população”.
D5
AE3
AE2
ACS4
“Desde que você falou a primeira vez, eu pensei no ambiente mesmo, na destinação final
do lixo, para não poluir o ambiente”.
“Para mim vem uma figura assim, um rio bonitinho, os pássaros nas árvores, tudo
bonitinho, limpo, sem sujeira, né, tudo bem tratado, é isso que vem. Isso é Saúde
Ambiental, um ambiente bem cuidado, pessoas cuidarem e jogar lixo no lugar certo, reciclar
as coisas, né”.
“É isso mesmo, limpeza, cidade limpa, lixo no lixo, diminuir as queimadas, por aí vai”.
“Higiene”
Quadro 25 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto ‘Saúde Ambiental: ações de higiene e infraestrutura sanitária’
Essa concepção de Saúde Ambiental com foco na qualidade da água para
consumo humano e ações de saneamento e higiene é a mais tradicional e
legitimada pelas pessoas, principalmente os profissionais de saúde. Esse conceito
de Saúde Ambiental se refere às ações historicamente conhecidas da saúde pública,
sendo exercida por meio do controle, vigilância e higiene do ambiente (MACHADO
et al., 2011).
Resultados e Discussões | 173
A Saúde Ambiental enquanto campo de conhecimento é uma área da saúde
pública, e engloba questões de saneamento, infraestrutura e higiene do ambiente
como um todo, e que há tempo vem sendo tratada no bojo da saúde pública
(TAKAYANAGUI, 1993; FREITAS, 2003; RIBEIRO, 2004; BARCELLOS,
QUITÉRIOS, 2006; GRIGOLETTO, 2010; TEIXEIRA, 2012). Contudo, não se
encerra apenas nesse aspecto, é um vasto campo, com várias áreas de atuação.
Saúde Ambiental: saúde e ambiente sustentável
Para muitos dos profissionais (enfermeiros, médicos, ACS, AE e ASB) que
participaram desta investigação, Saúde Ambiental está também associada à ideia de
sustentabilidade. Os fragmentos dos depoimentos desses sujeitos sugerem, ainda,
que a Saúde Ambiental é uma área de conhecimento do meio ambiente e não da
saúde, embora com repercussão sobre esta, o que ficou claramente evidente na fala
de alguns sujeitos, como pode-se observar no Quadro 26.
UNIDADE TEMÁTICA IV
UNIDADE DE CONTEXTO II
SUJEITOS
Conhecimento da equipe de saúde da família sobre Saúde Ambiental
Saúde Ambiental: saúde e ambiente sustentável
UNIDADES DE REGISTRO
“[...] é saber utilizar sem estragar para que nunca termine [...]. A gente aqui na cidade
também não planta uma árvore, não cuida de nada, né, assim, isso é onde que pode
E4
utilizar de uma forma que não vai te prejudicar ainda mais para frente, não vai trazer
prejuízo, porque também, né, se poluir e estragar tudo, você vai plantar o que comer
onde?”
“O que eu acho de Saúde Ambiental anda, assim, bem defasada, porque hoje em dia o
E5
pessoal só pensa em construir, principalmente cidades grandes, destrói tudo para
construir prédio ou alguma fabrica ou alguma coisa e não pensa no bem estar social
das pessoas, só visa o lucro”
M2
“Bom, é você conviver no meio ambiente podendo usufruir de tudo, sem que isso
interfira na tua saúde, né”.
M3
“[...] o modo da população se relacionar com os recursos naturais da própria área, da
própria região, habitação, e dessa forma criar sustentabilidade, acima de tudo [...]”.
ASB3
ACS17
ACS6
AE1
“[...] se você cuida bem hoje, você vai ter um futuro bom, mas se você não faz parte,
desse, cuidar bem hoje, você pode ter certeza que no futuro ou a gente, ou os filhos da
gente, ou os netos da gente vão ser castigados”.
“Para mim Saúde Ambiental é tudo que está na nossa volta, um ambiente por fora e
por dentro”.
“Mas já tem uma lei aí, de preservação das nascentes, e deixar tudo certinho já”.
“Eu acho que é o homem cuidar, né, do que Deus nos deu, né, porque Ele nos deu
perfeito, né, e se há algum problema é o homem que está causando, né”.
Quadro 26 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto ‘Saúde Ambiental: saúde e ambiente sustentável’
Resultados e Discussões | 174
Entre as finalidades da Saúde Ambiental está a sustentabilidade, termo
efetivado na Carta da Terra elaborada na Conferência das Nações Unidas sobre o
Meio Ambiente Rio 92 (DINIZ, 2002).
O homem, como ser natural foi uma concepção que ficou circunscrita às
ciências biológicas, sendo considerado nas ciências afins como ecologia, zoologia,
dentre outras. Já o homem como ser social foi um pensamento que perpetuou nas
sociedades neoliberais nos séculos XIX e XX, privilegiando os aspectos
organizacionais sociais e culturais, em prol do desenvolvimento das ciências e das
tecnologias com vistas ao capital, subjugando os aspectos naturais do próprio
homem (FREITAS, 2005).
Ser um animal sociável não exclui os aspectos naturais de sua essência, o
homem precisa de oxigênio, de água, de alimentos e de vários outros elementos do
ambiente que regulam e controlam o fluxo de energia e a dinâmica da vida como um
todo na Terra. A humanidade ao conceber a natureza com todos os ecossistemas e
seres vivos como um bem a ser explorado, esqueceu-se que é parte dela e ao
destruí-la está sucumbindo junto.
A abordagem ecossistêmica de saúde propõe a leitura dos problemas
inerentes aos ecossistemas e à saúde humana com lentes transdisciplinares que se
apropriam dos conhecimentos das ciências biológicas e sociais (FREITAS, 2005).
A sustentabilidade se configura num contexto em que há necessidade de
manter essa sociedade capitalista; porém, é preciso criar mecanismos e estratégias
para reverter, minimizar e/ou mitigar os danos desse modo de vida humano, para
continuar vivendo com adequadas condições de vida e saúde.
Saúde Ambiental: áreas de atuação
Alguns sujeitos enfermeiro, médico e ACS, abordaram áreas de atuação da
Saúde Ambiental ao conceitua-la em seus depoimentos. Esses sujeitos revelaram
determinantes ambientais já identificados por eles em suas áreas de abrangência,
como a qualidade da água para consumo humano, sendo contemplado o tratamento
de água e esgoto e presença de esgoto a céu aberto.
Ainda, identificaram a poluição atmosférica proveniente das chaminés das
indústrias, dos veículos automotores que acometem principalmente as grandes cidades.
Bem como aquela oriunda das queimadas e poeiras, que acontece no município,
Resultados e Discussões | 175
particularmente no período de estiagem, em que são realizadas queimadas nas
lavouras de cana, relacionando essa questão a problemas respiratórios.
Nos depoimentos também foram apontados problemas ambientais
relacionados à poluição sonora, radiação não ionizante emitida pelos celulares e
também a questão dos agrotóxicos no solo e nos alimentos. Também foram
revelados nas falas dos sujeitos desastres naturais agravados por ações antrópicas
como o desmatamento, conforme ilustrado no Quadro 27, a seguir.
UNIDADE TEMÁTICA IV Conhecimento da equipe de saúde da família sobre Saúde Ambiental
UNIDADE DE CONTEXTO III
Saúde Ambiental: áreas de atuação
SUJEITOS
UNIDADES DE REGISTRO
E3
“Também a parte de ruídos, né”.
M4
ACS10
ACS16
ACS4
ACS1
ACS7
“Saúde Ambiental, quer dizer o que a gente deseja é uma utopia, né, seria o mundo sem
agrotóxicos, seria o mundo com toda a população com água e esgoto, tratamento de água e
esgoto, seria menos fumaça de carros, sabe, então acho que Saúde Ambiental seria por ai,
né”.
“[...] com essa modernização acho que o pessoal está muito exposto a tudo quanto é
contaminação. Hoje todo mundo usa celular que tem radiações, né, então isso tudo ajuda,
mas ninguém vive sem isso mais, né, antigamente a gente vivia, sabe, hoje não tem mais
jeito. E aí você fica exposto a todos esses gases tóxicos, né, na cidade maior tem toda essa
poluição de indústrias e de automóveis. Fora a alimentação de hoje, hoje nada se usa sem
agrotóxicos [...]. O principal, acho que é isso, né, poluição, né, poluição sonora, poluição
química e poluição que tem hoje em dia, né”.
“Poluição, o uso errado de agrotóxicos, onde tem beirada de esgoto”.
“Saída de esgoto, saneamento”.
“Eu acho que a poluição [não finalizou a ideia], eles põem muito fogo na mata, faz mal para
gente, polui o ar. Os carros poluem muito, faz mal”.
“[...] as pessoas não têm uma consciência, né, porque você imagina, está seco, na seca, e aí
eles põem fogo, num lugar que já está seco, e, vira aquele “fumação”. E junta a poeira com a
fumaça e vira aquela coisa sem [não finalizou a ideia] e problemas respiratório, olha para
você ver, então eu acho que quem causa mesmo é o homem, que causa mesmo esse
transtorno aí”.
“Os agrotóxicos nas lavouras, e tal. [...] Saúde Ambiental é o que o homem vem fazendo com
a natureza, né, ele vem destruindo tudo, e, é um agravante para a população, né, porque vai
acabando, como ela falou, com a água, né. Eles falam que não vai ter água mais, não sei
quantos anos, eu até acredito bem nisso”.
ACS8
“Eu acho que o desmatamento também, principalmente das nascentes, é um fator que
agrava muito, seca, acaba com as nascentes, e outras coisas. [...] Eu acho que eles pensam
assim, não está acontecendo comigo e nem vai acontecer. Quando a pessoa se da conta já
aconteceu, tipo as enchentes e tantas outras coisas”.
Quadro 27 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto ‘Saúde Ambiental: áreas de atuação’
Poluição atmosférica decorrente de queimadas, prática comum no município,
não foi lembrada pelos sujeitos quando indagados sobre determinantes ambientais
por eles identificados em suas áreas.
Resultados e Discussões | 176
Contudo, ao serem questionados sobre o que eles conheciam por Saúde
Ambiental, foi manifestado em algumas falas esse determinante, sendo, ainda,
ressaltada por eles a poluição atmosférica decorrente de outras fontes de poluentes,
problema não observado no município.
Os diferentes poluentes atmosféricos catalogados na literatura e por órgãos
internacionais acarretam inúmeros problemas à saúde humana. Muitos desses
agravos são consagrados e estão mais do que confirmados pela comunidade
científica, bem como legitimados pela sociedade em geral, como por exemplo,
associação entre doenças pulmonares e respiratórias com poluição do ar por
emissões tóxicas.
Estudos vêm sendo realizados sinalizando possíveis associações desses
poluentes a outros tipos de agravos à saúde, como problemas reprodutivos,
prematuridade e baixo peso ao nascer, dentre outros. No entanto, de acordo com
WHO (2005), há necessidade de mais estudos nessa área para estar acrescentando
novas doenças na lista de agravos decorrentes da poluição atmosférica, da poluição
das águas e do solo, em especial.
Saúde Ambiental: a interface saúde-ambiente
Esta unidade de contexto, ‘Saúde Ambiental: interface saúde-ambiente’, foi
manifestada nos depoimentos de 2 sujeitos, 1 dentista e 1 médico. O que o ambiente
pode interferir na saúde, ou melhor, quais impactos as alterações nesse meio,
causadas pelas ações do homem acarretam na saúde da população.
UNIDADE TEMÁTICA IV Conhecimento da equipe de saúde da família sobre Saúde Ambiental
UNIDADE DE CONTEXTO IV
SUJEITOS
Saúde Ambiental: interface saúde- ambiente
UNIDADES DE REGISTRO
“[...] isso é aquela questão, o que o ambiente proporciona na saúde do homem e dos
M1
animais em si, ou interferência do ambiente, tendo, assim no futuro, a médio e longo prazo
interferência na saúde dos animais em si, dos animais em geral, do ser humano [...] porque
direta ou indiretamente afeta na nossa saúde”.
“[...] tudo que a gente possa estar intervindo para somar no resultado final de saúde do
nosso usuário, do nosso paciente. Então isso pode se encarado em algumas áreas que a
gente pode tentar melhorar, outras que a gente pode tentar evitar ou minimizar os danos
D3
que a gente pode causar ou vir a causar, mas sempre visando o resultado final, que aquele
paciente sair na ponta da APS com a resolução do problema dele. [...] como todo esse
conjunto ao redor desse paciente pode interferir, ou como a gente está interferindo nisso,
para que esse resultado seja o mais próximo possível do saudável, do que a gente
espera”.
Quadro 28 - Fragmentos de depoimentos dos sujeitos, ilustrando as unidades de registro que
constituíram a unidade de contexto ‘Saúde Ambiental: interface saúde-ambiente’
Resultados e Discussões | 177
Segundo Gómez (2002, p.200) o “foco central no enfoque ecossistêmico é o
binômio saúde-ambiente”. Logo, a Saúde Ambiental abarca a abordagem
ecossistêmica de saúde, uma vez que se configura em um
[...] campo de práticas intersetoriais e transdisciplinares, voltadas aos
reflexos, na saúde humana, das relações ecogeossociais do homem com o
ambiente, com vistas ao bem estar, à qualidade de vida e à
sustentabilidade, a fim de orientar políticas públicas formuladas com a
utilização do conhecimento disponível e com a participação e controle social
(BRASIL, 2007a, p. 18).
Ao reunir o conteúdo dos depoimentos dos sujeitos, observa-se que no
conjunto dos fragmentos, uma definição para Saúde Ambiental pode ser desenhada,
abrangendo quase que a totalidade da definição acima citada, proposta no I
Seminário da Política Nacional de Saúde Ambiental realizado em outubro de 2005
(BRASIL, 2007a).
É interessante destacar que 2 sujeitos revelaram em seus depoimentos a
educação como um importante aspecto transformador. De fato é necessário educar
o homem, a sociedade. Imbuir nas pessoas novos preceitos e conhecimentos acerca
da interface saúde-ambiente.
Nesta investigação pôde-se observar que as equipes, no geral, concebem um
abrangente escopo de determinantes ambientais considerando as falas dos sujeitos
no conjunto, fato que não foi observado, quando ponderada as manifestações
individuais.
A partir das falas observa-se que os profissionais apresentam alguns
constructos sobre Saúde Ambiental que se aproximam da definição acima citada.
Contudo, é possível considerar que a Saúde Ambiental pode estar sendo entendida
pelos sujeitos envolvidos na atenção à saúde no contexto da ESF do município
pesquisado, de forma desarticulada do contexto da saúde, além de fragmentada.
Pressupõe-se que a Saúde Ambiental para eles está compreendida no campo do
meio ambiente e não da saúde.
Tal premissa vai ao encontro dos conceitos e práticas de saúde apresentados
por eles. Apesar de ampliar o enfoque de saúde considerando aspectos para além
do físico e biológico, não abrangem, ainda, os determinantes ambientais de saúde.
178
CONCLUSÕES
6 CONCLUSÕES
Conclusões | 179
Os resultados da análise qualitativa desta investigação, obtidos por meio da
técnica de ACT, permitiram categorizar 4 unidades temáticas, a saber: determinantes
ambientais na concepção do processo saúde-doença das equipes de saúde da
família; determinantes ambientais nas ações de saúde desenvolvidas na ESF;
determinantes ambientais nos territórios das equipes de saúde da família; e,
conhecimento das equipes de saúde da família sobre Saúde Ambiental.
Em relação à concepção do processo saúde-doença dos sujeitos desta
investigação, os dados obtidos nos depoimentos revelaram a apropriação de um
conceito ampliado de saúde, uma vez que grande parte dos sujeitos abordou outros
aspectos, além dos físicos, em sua concepção de saúde. Embora tenha sido
possível identificar 1 único determinante ambiental relacionado à concepção do
processo saúde-doença em depoimento, nas demais falas, não foi revelada tal
associação, sugerindo ausência de significado quanto à incorporação dos fatores
ambientais enquanto determinantes do processo saúde-doença pelos diversos
atores investigados.
O determinante ambiental considerado na conceituação do processo saúde-
doença foi qualidade da água para consumo humano; os demais fatores ambientais
apontados pela OPAS e tratados em áreas de atuação específicas pelo SINVSA não
foram considerados nas falas dos sujeitos, assinalando que a percepção desses
aspectos na determinação do processo saúde-doença está praticamente
inexpressiva para os profissionais de saúde na ESF.
Em relação às ações de saúde implementadas pelas equipes de saúde da
família, em apenas dois depoimentos foram reveladas ações com enfoque na Saúde
Ambiental, tendo sido manifestadas por esses sujeitos práticas de educação em
saúde sobre a dengue.
Os depoimentos de médicos, enfermeiros e AE são coerentes com seus
registros, já que entre os diversos fragmentos de depoimentos em que são descritas
atividades cotidianas das equipes, o que mais foi explicitado foram as ações com
foco no tratamento e reabilitação, seguidas das prioridades que enfocam as
atividades de promoção da saúde e prevenção de agravos, relacionadas às
atividades prevista. Os dados da análise documental revelaram que ações de
Conclusões | 180
promoção e prevenção de doenças com enfoque na Saúde Ambiental raramente são
registrados nos prontuários pelos profissionais médicos, enfermeiros e AE.
Em contrapartida, nos RVD analisados (106) foram identificados 67 registros
sobre ações de promoção da saúde e prevenção de agravos com foco na Saúde
Ambiental, realizadas pelas equipes de saúde da família pesquisadas, em especial o
ACS, como educação em saúde com temas referentes à dengue, febre amarela,
orientações sobre o manejo de seringas e agulhas no domicílio, dentre outras.
No entanto, essas ações registradas pelos ACS em seus RVD não foram
reveladas por eles em seus depoimentos. A divergência encontrada entre discurso e
registro permite indagar se isso ocorre por uma prática com ações mecanizadas,
fragmentadas e desarticuladas do contexto da saúde, no que se confere aos
determinantes ambientais ou se devido à fragilidade na própria concepção da Saúde
Ambiental e dos respectivos determinantes ambientais na saúde.
Considera-se que tal divergência corrobora a concepção do processo saúde-
doença apontada pelos sujeitos, ou seja, essas ações podem estar sendo realizadas
de forma mecânica e fragmentada não fazendo sentido para os atores da saúde que
as praticam.
Quanto aos determinantes ambientais identificados pelas equipes em seus
territórios, a partir dos depoimentos dos sujeitos, considerando as áreas da Saúde
Ambiental priorizadas pela OPAS/OMS e pelo SINVSA, um abrangente escopo foi
elencado no montante das falas.
Assim, foram identificadas as seguintes áreas no recorte de conteúdo
analisado em ordem decrescente de manifestações, a saber: vetores, reservatórios e
hospedeiros; qualidade da água para consumo humano; resíduos sólidos, população
exposta a contaminantes químicos; animais peçonhentos; e, outros citados pelos
sujeitos em diferentes momentos da coleta de dados.
Além dessas áreas, foram identificados timidamente nas falas, fatores
ambientais relacionados ao saneamento ambiental que abrangem além dos fatores
considerados no saneamento básico, água, esgoto e resíduos, a poluição do ar,
poluição sonora, poluição visual, drenagem urbana, controle de vetores, poluição
radioativa, entre outros.
Já, nos registros analisados nos documentos das famílias selecionadas, as
áreas de abrangência em relação aos determinantes ambientais foram
proporcionalmente mais limitadas quanto ao enfoque.
Conclusões | 181
Nas falas os sujeitos revelaram atitudes ou valorização voltadas para
questões ou determinantes ambientais; porém, nos registros essa percepção não
pode ser constatada na sua totalidade ou nas mesmas proporções das
manifestações durante os grupos focais e entrevistas.
Em relação aos determinantes ambientais identificados nos registros, alguns
dos dados contemplados exclusivamente na Ficha A município, como também no
Protocolo da dengue, são frutos de ações articuladas com a Vigilância em Saúde,
em especial a VSA, como os registros sobre cães, riscos ocupacionais, entre outros
não citados neste estudo. No entanto, percebe-se que tais itens não são
contemplados com o mesmo rigor que os itens padronizados nacionalmente na
Ficha A.
Quanto ao conhecimento da equipe sobre Saúde Ambiental foram reveladas
nas falas dos sujeitos desta investigação aspectos referentes às condições de
saneamento e infraestrutura das cidades, destacando a higiene do ambiente.
Também surgiram aspectos relativos à saúde e ambiente sustentável, sendo
manifestada nos depoimentos a importância de se cuidar do ambiente para as
presentes e futuras gerações, pensando na manutenção da vida na Terra.
Ainda, muitos profissionais manifestaram, na concepção sobre Saúde
Ambiental, as áreas de ação da mesma, ressaltando certos determinantes
ambientais que não haviam aparecido nas falas do sujeitos sobre os determinantes
ambientais por eles identificados em suas áreas de abrangência. Assim, foram
citados, além dos já explicitados por eles, poluição atmosférica decorrente das
indústrias nas grandes cidades, dos automóveis, bem como aquela proveniente das
queimadas agrícolas, prática comum no município estudado. Também foram citadas
poluição sonora e exposição à radiação não ionizante, oriunda dos aparelhos
celulares.
Por fim, sobre o conceito Saúde Ambiental, a interface saúde-ambiente foi
abordada por 2 sujeitos, trazendo a relação da saúde a fatores ambientais adversos.
Contudo, nota-se que a maioria dos sujeitos não concebe a interface saúde-
ambiente em sua concepção ampliada, proposta pela OMS/OPAS e SINVSA
(BRASIL, 2007a).
Face aos depoimentos entende-se que a Saúde Ambiental é compreendida
apenas como área de conhecimento do meio ambiente, e não como área
Conclusões | 182
transdisciplinar do campo da saúde pública, e, portanto, foco de ação das equipes
de saúde, especialmente das equipes de saúde da família.
Afinal, conclui-se que de certa forma apareceram nas falas dos sujeitos desta
investigação e foram encontrados nos registros analisados, áreas de atuação da
Saúde Ambiental priorizadas pela OPAS/OMS e SINVSA, em especial, vetores
(ligados a dengue); qualidade da água para consumo humano e disposição
inadequada de resíduos sólidos, ficando as demais, praticamente, inexpressivas.
Portanto, com base nos dados obtidos é possível afirmar que a inserção da
Saúde Ambiental no contexto da Estratégia Saúde da Família no município
estudado, exatamente como se presumia, está incipiente na prática da saúde e
muito aquém da práxis na saúde, necessitando intenso caminho a percorrer para a
construção de ações qualificadas que aludam a essa área de conhecimento
interdisciplinar da saúde-ambiente.
183
CONSIDERAÇÕES FINAIS
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerações Finais | 184
Percebe-se que a inserção dos determinantes ambientais no processo saúde
- doença tem sido um grande desafio para os profissionais de saúde e gestores
municipais, estaduais e federais, apesar de já haver um tímido diálogo entre saúde e
ambiente em termos legais e científicos.
Entende-se que a construção e monitorização de indicadores ambientais,
criados com base nos fatores determinantes e condicionantes presentes no
ambiente, torna-se de grande importância, uma vez que, tais indicadores permitem
visualizar a relação saúde e ambiente de forma abrangente e integrada (BRASIL,
2003a; MACHADO, 2011), propiciando assim, a tomada de decisão por parte dos
produtores e gestores de saúde no controle dos riscos ambientais e promoção da
melhoria das condições do meio ambiente e da saúde das populações.
Além disso, acredita-se que não seja possível construir e monitorar esses
indicadores no setor de vigilância em saúde, sem que haja um diálogo e articulação
com a atenção à saúde, mais uma vez ressaltando o campo de práticas
intersetoriais e interdisciplinares. Ao mesmo tempo, destaca-se como principal
expoente da atenção à saúde, a ESF, por sua ação extramuros, junto ao território da
comunidade.
Assim, este estudo permitiu confirmar o pressuposto de que a interface
saúde-ambiente é incipiente na prática da saúde. Almeja-se com este trabalho
propiciar uma reflexão sobre a relação saúde-ambiente e sua inserção na APS,
repensando as ações das equipes de saúde da família no país em relação à
valorização dos determinantes ambientais. Portanto, entende-se como de grande
relevância os conhecimentos gerados neste estudo sobre o modo como a Saúde
Ambiental está inserida, de fato, na assistência à saúde na lógica da APS.
Embora o presente estudo se restrinja à determinada realidade local,
presume-se que seus resultados possam ser utilizados no delineamento ou
reestruturação de políticas públicas no que tange à organização das práticas de
saúde na Estratégia Saúde da Família, em relação à incorporação de ações da
Saúde Ambiental no processo de trabalho dos profissionais que atuam neste modelo
de atenção.
Considerações Finais | 185
A Saúde Ambiental envolve um escopo de práticas interdisciplinares e de
articulação intra e intersetoriais. Nesse sentido, sua incorporação na ESF se faz
oportuna, uma vez que tal modelo de atenção à saúde carrega essas características,
e, principalmente, permite atender à comunidade no seu território, ou seja, permite
estar próximo das famílias, com olhar também para o ambiente no domicílio e seu
entorno.
Em seu texto escrito há 11 anos, os autores Finkelman, Franco Netto e
Galvão (2002, p.14), discursavam sobre a importância de entender a consolidação
da Saúde Ambiental no bojo do SUS e aludia sobre a necessidade de criar “marcos
referenciais epidemiológicos, econômicos e de participação social que
assegurassem a Saúde Ambiental como um componente indissolúvel e integral da
saúde individual e coletiva”.
Atualmente, pode-se dizer que tais marcos referenciais foram criados e
legalizados no âmbito do SUS; no entanto, ressalta-se a necessidade de maior
clareza em suas definições, diretrizes e estratégias de ação.
Embora a Saúde Ambiental esteja legalmente consolidada no âmbito do SUS,
essa consolidação não está ainda legitimada na prática dos profissionais de saúde
que atuam no sistema de saúde brasileiro.
A partir da reflexão acerca das implicações da relação homem-ambiente-
homem em todas suas vertentes, principalmente da interface saúde-ambiente, e, os
resultados desta investigação, viu-se pertinente sugerir algumas propostas. Tais
recomendações encerram o intuito de repensar as presentes ações no cotidiano do
processo de trabalho das equipes de saúde da família, no que tange à acepção dos
determinantes ambientais no contexto de saúde.
Visto que, mesmo guiada pela descentralização, as políticas no SUS são
concebidas na esfera federal, destaca-se a necessidade, em âmbito nacional, de se
promover uma maior aproximação de profissionais e gestores de saúde (das 3
esferas de gestão) a novos paradigmas, considerando diversas bases ontológicas,
epistemológicas e metodológicas, atentando para a interface saúde-ambiente.
Ao mesmo tempo, considera-se de fundamental importância que os
profissionais da ESF busquem a práxis, refletindo criticamente todo o processo de
trabalho das equipes de saúde da família conforme determinado na PNAB; e que
atuem de forma interdisciplinar, articulando-se intrasetorialmente com os demais
setores da saúde e intersetorialmente com demais setores públicos e/ou privados.
Considerações Finais | 186
Além disso, sente-se a necessidade de maior articulação do setor saúde com
a academia, no que confere à discussão de currículos com vistas a maior integração
de teoria e prática para aqueles que estão em formação, de modo que se propicie o
desenvolvimento da práxis também para aqueles que já estão atuando, com cursos
de capacitação.
Pressupõe-se que tal integração permita fomentar currículos esboçados por
competências, permitindo formar profissionais capacitados para atuarem na
contemporaneidade, bem como, subsidiar a capacitação dos profissionais que estão
em atividade, especialmente dos ACS, componentes primordiais das equipes de
saúde da família.
No que se refere aos diferentes integrantes das equipes de saúde da família,
os ACS são importantes membros dessa equipe, segundo a OPAS/OMS (2011); são
elementos que promovem a interlocução da equipe e família e vice-versa, sendo
responsáveis pelo êxito da ESF no Brasil. Esses profissionais estão diariamente em
contato com as famílias em seu território.
Por isso precisam ter competência para identificar os possíveis riscos
implicados na determinação do processo saúde-doença, em suas microáreas de
atuação, para junto com a equipe planejar ações e definir metas e estratégias para
alcançá-las. Também, em conjunto com os demais profissionais, poder implementar
as ações planejadas com vistas à promoção da saúde e prevenção de agravos.
No entanto, percebe-se a desvalorização dos ACS por todos os atores
envolvidos na produção e gestão de saúde no país. Sente-se a necessidade de
valorização desse pessoal, em todos os aspectos, e a capacitação a respeito dos
determinantes ambientais de saúde e das ações articuladas com a VSA, com o
intuito de que as ações por eles realizadas nesse âmbito sejam mais efetivas.
Durante a realização deste estudo, foi possível perceber algumas limitações,
como as relatadas, a seguir.
Limitações da pesquisa quanto às técnicas escolhidas para a coleta de dados
Alguns fatores limitadores permearam a coleta de dados e merecem ser
pontuados para melhor compreensão dos resultados. Assim, assinalam-se as
limitações quanto à operacionalização dos grupos focais, entrevistas e análise
documental.
Considerações Finais | 187
Limitações da pesquisa quanto à coleta de dados por meio do grupo focal
Os grupos focais tiveram duração de 40 a 60 minutos, tendo, em média,
tempo menor do que o preconizado na literatura. No geral, houve participação de
todos os sujeitos nos grupos, os quais expuseram suas opiniões, ponto de vista ou
explanaram sobre os questionamentos colocados na discussão, complementando ou
compartilhando a opinião ou ponto de vista do colega. Porém, em todos os GF
realizados, sempre houve um ou dois sujeitos com comportamento mais reservado
que pouco falaram, ou nada relataram sobre uma ou mais indagações, mesmo com
um esforço adicional por parte do pesquisador/coordenador do grupo. Refletindo a
respeito, pode-se pensar que talvez isso possa ser explicado por alguns motivos,
como: roteiro com poucas questões disparadoras e certa timidez dos sujeitos frente
às gravações.
Como os grupos foram realizados por categoria profissional, outra limitação
observada consistiu na dificuldade para a formação de alguns grupos, no que tange
ao horário e data, frente à disponibilidade de cada um e à demanda de trabalho dos
profissionais.
Para as categorias com maior número de participantes foi mais fácil obter a
participação dos sujeitos, uma vez que não dependia da articulação de profissionais
de todos os serviços. Já para aquelas com apenas 1 representante, para que fosse
constituído o grupo, era necessário a participação de membros de pelo menos 6
unidades. Isso demandou um amplo intervalo de tempo para a negociação das
datas, bem como um exaustivo trabalho de articulação, o que exigiu colaboração da
coordenação do serviço.
Limitações da pesquisa quanto às entrevistas
As entrevistas tiveram duração em média de 15 minutos. O que pode ser
explicado, assim como aconteceu nos GF, pelo pequeno número de questões
estruturantes em seu roteiro e pela inibição frente ao gravador.
Em relação às entrevistas, não houve, no geral, dificuldades quanto ao
agendamento.
Considerações Finais | 188
Limitações da pesquisa quanto à coleta de dados por meio da análise documental
A maior limitação foi quanto à forma de organização dos arquivos. Os RVD
dos ACS, considerados importantes registros sobre a família, não compõem o
Prontuário da Família, sendo arquivado separadamente.
Isso demandou um árduo trabalho de busca, variando de uma unidade para
outra, frente às diferentes forma de arquivamento e organização por cada equipe.
Além disso, houve a perda de partes de dados de famílias pesquisadas, devido ao
fato de que muitos RVD que deveriam estar arquivados na unidade, considerando o
intervalo de tempo anterior a um ano, não foram encontrados.
Como outro motivo de perda dos registros, houve muitos casos em que não
havia anotação atualizada sobre as famílias selecionadas nos prontuários, o que
pode ser explicado pela alta rotatividade dos ACS nas unidades e também pela
dificuldade de se encontrar a família no domicilio pelos ACS, no horário comercial, o
que é comum acontecer no cotidiano do trabalho das equipes em ESF.
Além disso, outro fator que prejudicou a coleta de dados, demandando um
maior tempo para leitura dos prontuários foi a presença de anotações ilegíveis.
................................................................
Por fim, é importante ressaltar, que embora este estudo tenha identificado um
maior enfoque sobre práticas de promoção da saúde e prevenção de agravos, com
considerável número de ações com foco na Saúde Ambiental, principalmente nos
registros das equipes de saúde da família, estas ações ainda estão fragmentadas e
desarticuladas do contexto mais amplo e complexo que envolve a interface saúde-
ambiente.
Apesar de muitas conquistas na área da Saúde Ambiental no Brasil nos
últimos 11 anos no campo da vigilância em Saúde Ambiental, no campo da prática
da saúde, lá na ponta da APS onde a saúde é produzida, um longo trajeto precisa
começar a ser delineado. Dessa forma, as palavras de Finkelman; Franco Netto;
Galvão (2002, p. 11) ainda se faz presente.
A compreensão predominante do que se expressa como saúde ambiental
no país é um aglomerado de ideias e práticas que ainda não representam
uma agenda estratégica capaz de refletir e apresentar ações do governo e
da sociedade que considerem os riscos à saúde decorrentes da
Considerações Finais | 189
complexidade da estrutura de nossa sociedade, tendo como base uma forte
concentração de renda, a urbanização desordenada marcada por uma
infraestrutura débil e incompleta, e a disparidade regional associada, ainda,
a uma profunda iniquidade social.
A PNAB de 2011 define como parte do processo de trabalho das equipes de
saúde família, a atuação, entre outros fatores, sobre os riscos ambientais com vistas
à prevenção de doenças e danos evitáveis. Contudo, só isso não garante a
incorporação pela equipe de determinantes ambientais, que para ser legitimado
precisa fazer sentido para os profissionais.
Além disso, é necessário que ações com enfoque na Saúde Ambiental
estejam delineadas e estruturadas em políticas que primam pela interface saúde-
ambiente, o que provavelmente deva ser conquistado com almejada PNSA.
190
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
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desenvolvimento sustentável. Barueri: Manole, 2005. (Coleção Ambiental, 2). p. 323-374.
Referências | 202
TAMBELLINI, A.T.; CÂMARA, V.M. A temática saúde e ambiente no processo de
desenvolvimento do campo da saúde coletiva: aspectos históricos, conceituais e
metodológicos. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.3, n.2, p.47-59, 1998.
TEIXEIRA, F. P. Manual sobre vigilancia ambiental. Washington, DC: OPS/OMS,
1996. Disponível em:< http://www.bvsde.paho.org/bvsea/e/fulltext/vigila/vigila.html>.
Acesso em: 19 mar. 2013.
TEIXEIRA, J. C. Saúde ambiental. Juiz de Fora: Faculdade de Engenharia da
UFJF, 2012. Disponível em: <http://www.ufjf.br/engsanitariaeambiental/files/2012/09/
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TEIXEIRA, J.C; HELLER, L. fatores ambientais associados às helmintoses
intestinais em áreas de assentamento subnormal. Engenharia Sanitária Ambiental,
Juiz de Fora, v. 9, n.4, p. 301-305, 2004.
VEIGA, J. E. Perspectiva nuclear pós-Fukushima. Política Externa, São Paulo, v.
20, n. 1, p.153-159, 2011.
UNITED NATIONS (UN). Rio +20 United Nations Conference on Sustainable
Development: building our common future. 2011. Disponível em: <www. http://ggim.
un.org/docs/meetings/Forum2011/Rio20Brochure.pdf>. Acesso em: abr. 2012.
VILELA, E.M.; MENDES, I.J.M. Entre Newton e Einstein: desmedicalizando o
conceito de saúde. Ribeirão Preto: Holos, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. UNICEF (WHO/UNICEF). Primary Health
Care: report of the International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata,
URSS, 6-7 sep. 1978.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). De Alma-Ata al año 2000: reflexiones a
medio camino. Geneve: WHO, 1991.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Air Quality Guidelines: Global Update
2005. WHO: Copenhagen, 2005.
WÜNSCH FILHO, V.; NEVES, H.; MONCAU, J.E. Amianto no Brasil: conflitos
científicos e econômicos. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo,
v.47, n.3, p. 259-61, 2001.
ZIEGELBAUER, K. et al. Effect of Sanitation on Soil-Transmitted Helminth Infection:
Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Medicine, New Zealand, v. 9, n. 1, p.
1-17, 2012.
203
APÊNDICES
APÊNDICES
Apêndices | 204
APÊNDICE A
ROTEIRO PARA GRUPO FOCAL E ENTREVISTA
Apresentação inicial: (Tempo estimado: 5 minutos)
Apresentação da pesquisadora e, se houver necessidade, dos integrantes do GF
(apenas para os grupos);
Apresentação da pesquisa (tema e objetivo);
Apresentação das técnicas adotadas para coleta de dados (GF ou entrevista)
Solicitação de autorização para gravação do diálogo;
Contratos prévios com o grupo (Tempo estimado: 2 minutos)
- Se em algum momento da gravação, o grupo se sentir desconfortável, ficar à vontade para
desligar o gravador durante o depoimento que não quer que seja gravado, e avisar em
seguida para poder retomar a gravação.
- Deixar o grupo (ou indivíduo) à vontade para não responder o que não quiser, e poder
perguntar se não entender alguma questão;
- Expor a garantia do sigilo dos dados e da identidade dos participantes no grupo;
- Combinar o tempo, que será de aproximadamente entre 1 hora e/ou 1 hora e 30 minutos
de encontro, e também, a possibilidade de fazer um intervalo durante esse tempo.
- Combinar as inscrições, orientando sobre a questão de se respeitarem as falas a partir das
inscrições, dando o direito a todos de falar e falar um de cada vez. Mesmo que haja
necessidade de se manifestar ou colocar algo fora do que foi inscrito ou combinado, dar
liberdade para que isso ocorra naturalmente.
Retomada do objetivo da pesquisa: (Tempo estimado: 3 minutos)
Perguntas orientadoras (Tempo estimado: 50 a 80 minutos para os GF e 30 minutos para
as entrevistas – dependendo de todos os integrantes do grupo ou do sujeito entrevistado)
Apêndices | 205
P1 - Gostaria de pedir a cada um de vocês (ou a você) que me dissesse qual é o seu
entendimento, ou melhor, como você (s) entende (m) saúde-doença (o que pensa (m), como
define (m) saúde).
P2 – Conte (m) - me, por favor, quais ações/atividades de saúde vocês (você) desenvolve
(m) no dia a dia, incluindo o que vocês (você) pretende (m) alcançar com esse trabalho que
é desenvolvido em suas unidades, e, outras observações que vocês (você) queiram contar.
P3 - Se alguém chegar aqui e perguntar a vocês (a você), que trabalha (m) na saúde da
família, o que vocês (você) têm/tem encontrado de determinantes ambientais de saúde, ou
seja, fatores ou questões ambientais, ou mesmo situações presentes no ambiente e que
possam interferir na saúde, no território onde vocês (você) atua (m) (microárea e área), o
que vocês responderiam?
P4 - Gostaria que me falassem o que vocês entendem por Saúde Ambiental?
Encerramento: (Tempo estimado: 5 minutos)
- Agradecimento(s)
APÊNDICE B
Apêndices | 206
Check list para levantamento da presença de registros de fatores ambientais nos prontuários
de famílias selecionadas em ESF do município incluído neste estudo
Anverso
IDENTIFICAÇÃO
FAMÍLIA _________ MICROÁREA ______________ ÁREA __________
FATORES
AMBIENTAIS
VARIÁVEIS AMBIENTAIS
QUALIDADE DA
ÁGUA PARA
CONSUMO
HUMANO
Abastecimento de água por rede pública
Abastecimento por poço, nascente ou similar
Uso de cloro para consumo
Fervura ou filtração da água para consumo
Presença de industrias na área ou nas proximidades
CONTAMINANTES
AMBIENTAIS Moradores no domicílio potencialmentes exposto à contaminantes ambientais
(químico, físico, biológico)
Presença de áreas de risco no perímetro urbano das microáreas propícias à
proliferação de vetores (ex. Aedes )
Presença vasos de flores e entulhos (latas abertas, etc) no domicílio em situação
inadequada quanto ao risco de proliferação de vetores
VETORES
Presença de moscas, pernilongos e outros no domicílio
Tipos de materiais utilizados para edificações e revestimentos das casa (tijolo;
adobe; madeira; taipa revestida; taipa não-revestida; outro material)
Presença do mosquito barbeiro no domicílio
Uso frequente de inseticida no domicílio
Presença de roedores no domicílio
Presença de jabuti no domicílio. Se sim, quantificar______
Presença de suino no domicílio. Se sim, quantificar______
Presença de cães no domicílio. Se sim, quantificar_______
RESERVATÓRIOS
E HOSPEDEIROS
Presença de gatos no domicílio. Se sim, quantificar______
Presença de galos; galinhas; pássaros silvestres e similares no domicílio.
Registro de sacrifício de algum animal com leishmaniose no domicílio
Registro de morte de cães por raiva no domicílio
Registro de uso de veneno para roedores no domicílio
Registro de captura e/ou morte de cobras no domicílio.
ANIMAIS
Registro de captura e/ou morte de escorpião no domicílio.
PEÇONHENTOS Registro de acidente com cobra com alguém do domicílio
Regitro de acidente com escorpião com alguém do domicílio
SOBRE O
REGISTRO
FORMATO
DO
REGISTRO
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL
PELO RG
DR DNR SCIR INST. ANOT. ACS ENF AE ASB DEN MED SID
Legenda:
DR = dado registrado;
DNR = dado não registrado;
SCIR = sem condições de identificação do
registro;
INST. = instrumento pré-estabelecido para
coleta de dados;
ANOT. = anotações livres em impressos
padronizados do serviço municipal
(PSF/SMS) ou em folhas sem
(sulfite);
ACS = agente comunitário de saúde
ENF = enfermeiro
AE = auxiliar de enfermagem
MED = médico
ASB= auxiliar em saúde bucal
DEN = dentista
SID = sem identificação
pauta
Apêndices | 207
Verso
IDENTIFICAÇÃO
FAMÍLIA _________ MICROÁREA ______________ ÁREA __________
SOBRE O
REGISTRO
FORMATO
DO
REGISTRO
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL
PELO RG
FATORES
AMBIENTAIS
VARIÁVEIS AMBIENTAIS
Presença de queimadas na área ou nas proximidades
DR DNR SCIR INST. ANOT. ACS ENF AE ASB DEN MED SID
Presença de fuligem na área ou nas proximidades
QUALIDADE DO Presença de indústrias com emissão de poluentes gasosos na área ou nas
AR
proximidades.
Presença de intensa frota de veículos circulante na área, principalmente em horários
de pico
POLUIÇÃO
SONORA
Presença de alta intensidade de ruídos no domicílio ou no seu entorno
Presença de rede de esgoto no domícilio
Uso de fossa seca no domícilio
Presença de esgoto a céu aberto no domícilio e/ou seu entorno
Presença de coleta pública de resíduos sólidos. Se sim, quantificar o nº de coletas
por semana ______________
Destino final do resíduo sólido na ausência de coleta = queimado
QUALIDADE DO Destino final do resíduo sólido na ausência de coleta = enterrado
SOLO
Destino final do resíduo sólido na ausência de coleta = disposição em terreno
baldio e/ou similar
Acondicionamento do resíduo sólido no domicílio até a apresentação à coleta
pública e/ou outra destinação final por outra forma (em lixeiras laváveis e/ou sacos
de lixo e similares)
ACIDENTES
COM
PRODUTOS
PERIGOSOS
Apresentação do resíduo sólido à coleta pública em sacos plásticos, lixeiras e
similares
Presença de registro de moradores no domicílio com intoxicação a agrotóxicos
Presença de registro de mortalidade por intoxicação a agrotóxicos
Presença de registro de intoxicação por outras fontes
Presença de registro de queimaduras ocasionadas por produtos químicos
DESASTRES
NATURAIS
RISCOS
AMBIENTAIS
Registro de ocorrência de enchentes
Registro de aglomerados subnormais no domicílio quando localizados em favelas
e/ou similares
Presença de ligações clandestinas de energia elétrica no domicílio e/ou no seu
entorno
Presença de ligações clandestinas para abastecimento de água no domicílio e/ou
no seu entorno
Presença de ligações clandestinas de outras fontes de energia no domicílio e/ou no
seu entorno
Legenda:
DR = dado registrado;
DNR = dado não registrado;
SCIR = sem condições de identificação do
registro;
INST. = instrumento pré-estabelecido para
coleta de dados;
ANOT. = anotações livres em impressos
padronizados do serviço municipal
(PSF/SMS) ou em folhas sem pauta
(sulfite);
ACS = agente comunitário de saúde
ENF = enfermeiro
AE = auxiliar de enfermagem
MED = médico
ASB= auxiliar em saúde bucal
DEN = dentista
SID = sem identificação
Apêndices | 208
APÊNDICE C
Convite para os sujeitos e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o Grupo
Focal (GF)
Prezado (a) Senhor (a)
Convidamos você para participar da pesquisa intitulada “Saúde Ambiental no contexto
da Estratégia Saúde da Família” que será desenvolvida por mim, Tânia Márcia Lopes Ribeiro,
aluna do curso de mestrado do Programa de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública da
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, sob a orientação da
Profa. Dra. Angela Maria Magosso Takayanagui.
Esta pesquisa que estaremos realizando na sua Unidade de trabalho tem por objetivo:
analisar a forma de inserção da Saúde Ambiental na ESF, à luz dos principais fatores ambientais
priorizados pela OPAS/OMS e o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA).
Salientamos que a referida pesquisa se dará por meio de realização de grupo focal, o
qual será realizado por mim na Unidade de Saúde da Família determinada pela enfermeira
coordenadora da Estratégia Saúde da Família de Monte Santo de Minas, local a ser definido com
antecedência e em comum acordo com sua disponibilidade e consentimento de seu supervisor
imediato. Esse grupo focal ocorrerá em data previamente acordada com os participantes durante
o período de trabalho.
Grupo focal constitui um tipo de entrevista em grupo onde os indivíduos são estimulados
a conversarem uns com os outros, comentando sobre suas experiências e trocando ideias e
opiniões a respeito do assunto explorado.
Assim, gostaríamos de contar com sua participação no desenvolvimento do grupo focal
que será realizado com os demais profissionais que integram sua categoria profissional, e, que
aceitarem participar desta investigação. Solicitamos também sua permissão para gravação do
diálogo promovido no grupo, como forma de facilitar a compilação dos dados e posterior análise,
a ser feita por mim pesquisadora, devendo ser, esta gravação, apagada após transcrição dos
dados.
Como benefícios, destacamos que sua participação será muito importante para a
realização desta pesquisa não sendo previsto nenhum dano, risco ou prejuizo a sua pessoa, de
ordem física, psicológica ou financeira. Se, por qualquer motivo, você se sentir em situação de
desconforto ou risco, haverá possibilidade de retirar este consentimento, sem qualquer prejuizo
ou dano a sua pessoa. O tempo necessário para realização do grupo focal será de 1 hora a 1
hora e meia, não devendo ultrapassar esse período. Sua identificação será mantida em sigilo, ou
seja, você não será identificado por nome, apelido ou qualquer outro meio e as informaçõs
obtidas no grupo focal serão usadas exclusivamente para a divulgação científica no meio
acadêmico, sem qualquer possibilidade de identificação dos participantes.
Apêndices | 209
Conforme a Resolução nº 196, de 10/10/1996, do Conselho Nacional de Saúde, que
regulamenta a realização de pesquisas científicas, solicitamos sua assinatura em duas vias, do
Termo de Consentimento abaixo, o que representará sua concordância em participar do referido
estudo. Uma via deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, com as assinaturas do
participante e pesquisadores, ficará em seu poder e a outra, conosco. Diante de sua
concordância, você declara que:
Eu, _____________________________________________________, portador (a) do
documento de identidade nº ______________________, profissional de saúde da Estratégia
Saúde da Família do município de Monte Santo de Minas (MG), após a leitura criteriosa deste
documento e explicação do estudo pela pesquisadora, concordo em participar do grupo focal do
referido projeto de pesquisa, em data e local marcado antecipadamente e de comum acordo, e
estou ciente de que todo o diálogo promovido no grupo será gravado e os resultados oriundos de
sua análise posterior serão tratados sigilosamente. Na qualidade de participante voluntário, sei
que posso desistir da pesquisa em qualquer momento, sem prejuízo moral, físico, psicológico,
profissional ou financeiro a minha pessoa. Declaro estar ciente de que os procedimentos
realizados serão utilizados exclusivamente com a finalidade de desenvolver um estudo com
possibilidade de publicação dos resultados no meio acadêmico.
Compreendo que irei colaborar para com a pesquisa, da qual estou ciente de seus
objetivos, entendendo que minha participação será importante para o seu alcance.
Monte Santo de Minas, ____________ de ________________________________ de 2013.
Assinatura do Participante:________________________________________________
Telefone / Ramal: ______________________________________________________
__________________________________
Profa Dra Angela Maria Magosso Takayanagui
Orientadora
_____________________________
Tânia Márcia Lopes Ribeiro
Pesquisadora
taniamlopesribeiro@usp.br
taniamlopes@yahoo.com.br
Telefone: (35) 3591-1475
(16) 3602 – 3950 (LSA)
Avenida Bandeirantes, 3900
Campus Universitário Bairro Monte Alegre - Ribeirão Preto – São Paulo – Brasil
CEP 14040-902 - São Paulo - Brasil
Telefone: (55) 16 3602-3381 Fax: (55) 16 – 3602-051
Apêndices | 210
APÊNDICE D
Convite para os sujeitos e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a
Entrevista Semiestruturada
Prezado (a) Senhor (a)
Convidamos você para participar da pesquisa intitulada “Saúde Ambiental no
contexto da Estratégia Saúde da Família” que será desenvolvida por mim, Tânia Márcia
Lopes Ribeiro, aluna do curso de mestrado do Programa de Pós-Graduação Enfermagem
em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, sob a orientação da Profa. Dra. Angela Maria Magosso Takayanagui.
Esta pesquisa que estaremos realizando na sua Unidade de trabalho tem por objetivo
analisar a forma de inserção da Saúde Ambiental na ESF, à luz dos principais fatores
ambientais priorizados pela OPAS/OMS e pelo Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
Ambiental (SINVSA).
Salientamos que a referida pesquisa se dará por meio de entrevista semiestruturada,
a qual será realizada por mim em sua unidade de trabalho, respeitando o momento em que
você tiver alguma possibilidade para participar da entrevista.
Assim, gostaríamos de contar com sua participação no desenvolvimento da
entrevista que será realizada individualmente e de forma particular com você e os demais
profissionais que integra sua categoria profissional, e, que aceitarem em participar desta
investigação. Solicitamos também para que permita a gravação da entrevista apenas como
forma de facilitar a compilação dos dados e posterior análise por mim pesquisador, devendo
ser, esta gravação, apagada após transcrição dos dados.
Como benefícios, destacamos que sua participação será muito importante para a
realização desta pesquisa não sendo previsto nenhum dano ou prejuizo a sua pessoa, de
ordem física, psicológica ou financeira. Se, por qualquer motivo, você se sentir em situação
de desconforto ou risco, você haverá possibilidade de retirar este consentimento. O tempo
necessário para a realização da entrevista é de aproximadamente 30 minutos, não
ultrapassando esse período. Sua identificação será mantida em sigilo, ou seja, você não
será identificado por nome, apelido ou qualquer outro meio e as informaçõs obtidas através
da entrevista serão usadas exclusivamente para a divulgação científica no meio acadêmico,
sem qualquer possibilidade de identificação dos participantes.
Conforme a Resolução nº 196, de 10/10/1996, do Conselho Nacional de Saúde, que
regulamenta a realização de pesquisas científicas, solicitamos sua assinatura em duas vias,
do Termo de Consentimento abaixo, o que representará sua concordância em participar do
referido estudo. Uma via deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, com as
Apêndices | 211
assinaturas do participante e pesquisadores, ficará em seu poder e a outra, conosco. Diante
de sua concordância, você declara que:
Eu, _____________________________________________________, portador (a)
do documento de identidade nº ______________________, profissional de saúde do
Programa de Saúde da Família do município de Monte Santo de Minas (MG), após a leitura
criteriosa deste documento e explicação do estudo pela pesquisadora, concordo em
participar da entrevista do referido projeto de pesquisa, em data e local marcado
antecipadamente, e estou ciente de que todo o diálogo promovido durante a entrevista será
gravado e os resultados oriundos de sua análise posterior serão tratados sigilosamente. Na
qualidade de participante voluntário, sei que posso desistir da pesquisa em qualquer
momento, sem prejuízo moral, físico, psicológico, profissional ou financeiro à minha pessoa.
Declaro estar ciente de que os procedimentos realizados serão utilizados exclusivamente
com a finalidade de desenvolver um estudo com possibilidade de publicação dos resultados
no meio acadêmico.
Compreendo que irei colaborar para com a pesquisa, da qual estou ciente de seus
objetivos, entendendo que minha participação será importante para seu alcance.
Monte Santo de Minas, ____________ de ________________________________ de 2013.
Assinatura do Participante:________________________________________________
Telefone / Ramal: ______________________________________________________
_________________________________
Profa Dra Angela Maria Magosso Takayanagui
Orientadora
____________________________
Tânia Márcia Lopes Ribeiro
Pesquisadora
taniamlopesribeiro@usp.br
taniamlopes@yahoo.com.br
Telefone: (35) 3591-1475
(16) 3602 – 3950 (LSA)
Avenida Bandeirantes, 3900
Campus Universitário Bairro Monte Alegre - Ribeirão Preto – São Paulo – Brasil
CEP 14040-902 - São Paulo - Brasil
Telefone: (55) 16 3602-3381 Fax: (55) 16 – 3602-0518
212
ANEXOS
ANEXOS
Anexos | 213
ANEXO A
Ficha A padronizada do município incluído no estudo
Anverso
Verso
Anexos | 214
ANEXO B
Anexos | 215
Protocolo com o parecer do CEP da EERP/USP
Anexos | 216
ANEXO C
Declaração de Concordância da Instituição Co-Participante