:: Biblioteca Digital de Ecopsicologia (BDE)

Naturunderstödd rehabilitering mot utmattningssyndrom - en scoping review, Nature-based rehabilitation against burnout syndrome - a scoping review

Naturunderstödd rehabilitering mot

utmattningssyndrom

- en scoping review

HUVUDOMRÅDE: Arbetsterapi

FÖRFATTARE: Mia Blomqvist

HANDLEDARE: Inger Jansson

JÖNKÖPING 20 06

Sammanfattning

Syfte: Syftet var att beskriva Naturunderstödd rehabilitering (NUR) med inriktning på stress och

utmattningsrelaterade besvär.

Frågor som ställdes: Vad innebär NUR och hur påverkas personer som lider av stress och/ eller

utmattningsrelaterade besvär av NUR?

Metod: En litteratursammanställning i form av en scoping review, användes i detta arbete,

innehållande vetenskapliga artiklar inom NUR med inriktning mot stressrelaterad ohälsa.

Resultat: I studien framkom två huvudteman med underteman och underordnade kategorier.

Naturexponering utgjorde det första huvudtemat med två underteman i form av trädgårdsterapi och

skogsterapi, dessa svarade på var man bedriver NUR. Det andra temat var, varierande miljökvaliteter

där det i stället finns två underkategorier som beskriver deltagarnas upplevelser av NUR i form av social

och kulturell aspekt samt fysisk och emotionell aspekt vilka sammanlänkades genom en synergistisk

effekt gentemot varandra.

Slutsats: Naturexponering i olika miljöer är ett hjälpmedel i rehabiliteringen och utgör en betydande

del av NUR. De viktigaste beståndsdelarna för deltagarna i NUR var att möta personer med samma

problem, miljön och vårdgivarna. Utan dessa delar skulle rehabiliteringen enbart varit passiv.

Delaktighet i grupp och vårdgivarnas övergripande ansvar för rehabiliteringen gav utrymme för

deltagarna att koncentrera sig på sin egen återhämtning, utan att känna ett övermäktigt krav från

omgivningen.

Nyckelord: arbetsterapi, grön rehabilitering, hälsofrämjande miljöer, stresshantering

Summary

Title

Nature-based rehabilitation against burnout syndrome - a scoping review.

Aim: The aim was to describe Nature based rehabilitation (NBR) with focus on stress and burnout-

related symptoms. Two questions were asked: What does NBR mean and - how does it affect people

suffering from stress- ore/and burnout related symptoms?

Method: A literature compilation in form of a scoping review were used in this work, consisting of

scientific articles and published materials concerning NBR and stress-related symptoms.

Result: In the study two main themes were identified with sub-themes and sub-categories. Nature

exposure was the first main theme with two sub-themes in the form of garden therapy and forest

therapy, these respond to where you practice NBR. The second theme was varying environmental

qualities where instead there are two sub-categories that describe the participants experience of NBR in

social and cultural aspects, as well as physical and emotional aspect, which were linked by a synergistic

effect towards each other

Conclusion: Nature exposure in different environments was a significant part of NBR. The most

important constituents for NBR participants was to meet persons with the same problems, the

environment, and the caregivers, without these parts the rehabilitation would only have been passive

care. The feeling of belonging to a group and the caregiver’s overall responsibility of the rehabilitation

gave the participants time to concentrate on their own recovery without worrying about outside

demands.

Keywords: green rehabilitation, health-promoting environments, occupational therapy, stress

management

Innehåll

Bakgrund........................................................................................................ 1

Psykisk ohälsa ............................................................................................................................................. 1

Utmattningssyndrom .................................................................................................................................. 1

Naturunderstödd rehabilitering .................................................................................................................. 2

Arbetsterapeutisk teori............................................................................................................................... 3

Syfte............................................................................................................... 4

Material och metod ....................................................................................... 5

Identifiera forskningsfrågan........................................................................................................................ 5

Identifiera relevanta studier ....................................................................................................................... 5

Urval ........................................................................................................................................................... 7

Sammanställning av data ............................................................................................................................ 7

Analys, sammanfattning och resultat.......................................................................................................... 7

Etiska överväganden ...................................................................................... 8

Resultat.......................................................................................................... 9

Studiernas kontext, författare och design ................................................................................................... 9

Naturexponering....................................................................................................................................... 10

Innehåll i NUR ........................................................................................................................................... 10

Trädgårdsterapi ........................................................................................................................................ 10

Skogsterapi ............................................................................................................................................... 11

Varierande miljökvaliteter ........................................................................................................................ 11

Effekten av NUR........................................................................................................................................ 12

Diskussion .....................................................................................................14

Metoddiskussion ...................................................................................................................................... 14

Resultatdiskussion .................................................................................................................................... 15

Resultatets betydelse för arbetsterapi...................................................................................................... 17

Förslag på vidare forskning ....................................................................................................................... 17

Slutsats .........................................................................................................18

Referenser ....................................................................................................19

Artikelöversikt ............................................................................................................................................ 1

Översiktstabell, återkommande författare ................................................................................................. 1

Bakgrund

Det finns hälsorisker med att både ha för mycket och för lite att göra (Erlandsson & Persson, 2014).

Inom arbetsterapi talar man om begreppet ”aktivitetsbalans” (Wagman, 2012; Wagman et al., 2011).

Aktivitetsbalans har visat sig vara en subjektiv upplevelse av att ha rätt mängd och rätt variation av

aktiviteter (Erlandsson & Persson, 2014; Wagman, 2012;). Utsätts man för en långvarig stress kan det

leda till utmattningssyndrom (Socialstyrelsen, 2017) med aktivitetsobalans som följd (Eriksson et al.,

2010). Ytterligare en faktor som har betydelse när det gäller välmående och hälsa är sömnen.

Sömnkvaliteten mättes med hjälp av aktigrafi på 59 manliga studenter under en veckas tid (Massar et

al., 2017). I studien hade aktigraf använts i form av ett armbandsur som mätte sömnkvaliteten

(ActiWatch2). Jämförelser från aktigrafin och mätningar av kortisolnivåerna genom salivprov visade att

stresspåslaget var högre vid dålig kvalitet på sömnen (Massar et al., 2017). Förutom att stressrelaterade

sjukdomar och utmattningssyndrom drabbar den enskilda individen berör dessa besvär många runt

omkring den drabbade och kan snarast ses som ett samhällsproblem (Grahn & Ottosson, 2010). Det är

inte ovanligt att återhämtningsfasen efter en akut utmattning kan pågå i flera år (Socialstyrelsen, 2017).

Det är därför av stor vikt att hitta effektiva sätt att både kunna förebygga den psykiska ohälsan i

samhället, men också att rehabilitera dem som drabbats. En metod är naturunderstödd rehabilitering

(NUR) vilket är ett paraplybegrepp över flera olika rehabiliteringsmetoder (Bosch & Ode Sang, 2017).

Naturliga miljöer erbjuder en hög potential för välbefinnande hos oss människor och reduktion av stress

(Haluza et al., 2014) och tanken är att genom mötet med naturen ge möjlighet till återhämtning

(Miyazaki, 2018).

Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa är den största orsaken till sjukfrånvaro på arbetsplatser i Sverige

(Folkhälsomyndigheten, 2018). Sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa stod för 44% av det totala

antalet sjukskrivningar år 2016 (Försäkringskassan, 2017). Det har också visat sig att för personer med

psykiska besvär tar det längre tid att komma tillbaka till arbete, än för de flesta andra diagnosgrupper

(Folkhälsomyndigheten, 2018; Försäkringskassan, 2017). Från 2010 till 2015 har sjukskrivningar på

grund av psykisk ohälsa ökat med 119 procent i Sverige, från 31 000 till 68 000 vilket var den största

ökningen av påbörjade sjukdomsfall mellan 2010 och 2015 (Försäkringskassan, 2016:2). I den

återkommande nationella folkhälsoundersökningen från Folkhälsomyndigheten som gjordes 2018, där

ett representativt urval av befolkningen, från 16 till 84 år deltar, uppgav 16% att de kände sig stressade.

En vanlig effekt av stress är sömnstörningar. I ovan nämnda enkätstudie angav 39% att de hade

sömnbesvär och av dessa 39% var det 7% som hade svåra sömnbesvär (Folkhälsomyndigheten, 2019).

Sömnbesvär kan ha en stor negativ inverkan på personens kognitiva förmåga (Klumpers et al., 2015).

Utmattningssyndrom

Utmattningssyndrom (UMS) är inget som kommer plötsligt (Socialstyrelsen, 2017). Ofta är det en lång

prodromal fas, vilket innebär att personen har känningar av mer eller mindre uttalade besvär som kan

innebära, sömnsvårigheter, känslighet för ljud, både psykisk och fysisk trötthet. Det kan också

förekomma yrsel och balanssvårigheter under en lång tid innan den akuta utmattningsfasen

uppkommer (Socialstyrelsen, 2017). För att diagnosen utmattningssyndrom ska kunna fastställas

behöver det ha funnits med en yttre stress/ stressor under minst sex månader eller mer, med uppvisande

av symtom som har varat i minst två veckor (Socialstyrelsen, 2003). Den drabbade kan i det initiala

skedet även få svårt att orientera sig. UMS blev klassad som en diagnos 2005, enligt Socialstyrelsen

(2017; Västra Götalands-regionen, 2019) och ingår i diagnosgruppen anpassningsstörningar och

reaktioner på svår stress (Försäkringskassan 2016:2). Kognitiva funktioner, som att bibehålla

uppmärksamheten, är ofta nedsatt hos personer med stressrelaterad ohälsa, (Jonsdottir et al., 2013;

Socialstyrelsen, 2003), likaså att vara flexibel och ha ett fungerande arbetsminne (Socialstyrelsen, 2017),

vilket påverkar aktivitetsutförandet (Jonsdottir et al., 2013). Många gånger räcker inte orken till för att

göra de sysslor i vardagen som personen vill. Det kan vara svårt att planera och organisera, men även

jobbigt med flera olika intryck (Socialstyrelsen, 2017), som till exempel när man träffar mycket folk

under en och samma dag vilket kan leda till att man blir långsam i utförandet av arbetsuppgifter och

aktiviteter.

Naturunderstödd rehabilitering

Naturen har alltid varit något som människan har haft omkring sig och levt med, i och av. Det är

vetenskapligt bevisat att naturen har en positiv inverkan på oss människor och det är av stor betydelse

att ha tillgång till naturmiljöer även i urbana miljöer som till exempel att kunna gå ut i en park (Grahn

& Stigsdotter, 2010). Ser man tillbaka i historien har odling däremot varit en ganska ”ny” företeelse,

enbart 10 000 år gammal. Det finns utgrävningar från Mesopotamien och Israel som berättar att det

första man odlade var frukter. Odling av sädesslag fick vänta ytterligare tusen år. Den mark man odlade

på, hägnades in som skydd mot vilda djur och ordet trädgård betyder ”inhägnad plats för odling”, det

fornpersiska ordet för trädgård var ”pairidaeza” som på svenska blev ”paradiset” (Grahn & Ottosson,

2010).

Naturunderstödd rehabilitering (NUR) är ett paraplybegrepp över en rad olika terapeutiska

behandlingsmetoder (Corazon et al., 2012) där den gemensamma nämnaren är att man integrerar

naturmiljöer och natur-relaterade aktiviteter i behandlingarna som terapeutiska hjälpmedel (Adevie &

Lieberg, 2012; Corazon et al., 2012; Grahn et al., 2017;). Reflektion av existentiell karaktär, är lättare att

ägna sig åt i en tillåtande omgivning och sinnesstimulering i form av att ”ta in naturen” bidrar till att

”öppna upp” och öka mottagligheten för behandling när det dessutom inte finns några krav på att

prestera för någon annans skull (Adevie & Lieberg, 2012, s.54). Enligt Frumkin (2001), kan naturliga

miljöer förbättra människors hälsa och Miyazaki, (2008) ger exempel på att naturterapi har en

”fysiologisk anpassningseffekt, vilket innebär att den har olika effekt på olika individer” (Miyazaki,

2008, s.24) där blodtrycket sänktes hos dem som hade högt blodtryck men höjdes hos dem som hade

lågt. Resultat från Parker et al., (2010) studie, visade även den en sänkning av blodtrycket. En studie

med naturunderstödda interventioner kunde påvisa att deltagarna efter avslutat program hade ändrat

sin aktivitetsrepertoar genom att ta upp glädjefyllda aktiviteter som de tidigare hade uteslutit (Pálsdóttir

et al., 2014), deltagarna hade också ändrat sättet att hantera stress i sitt dagliga liv, som att till exempel

bemöta stressfulla situationer med andra tankemönster och medvetna strategier, bland annat

mindfullness och avslappningsövningar (Eriksson et al., 2010; Pálsdóttir et al., 2014). I en metaanalys

fann man tydlig evidens för att gröna miljöer har en positiv inverkan och kan vara känsloreglerande

främst när det gäller aggression och stress (Bosch & Ode Sang, 2017). Två vanliga teorier som

naturunderstödd rehabilitering bygger på är Attention Restoration Theory (Kaplan & Kaplan, 1989) och

Stress Recovery Theory (Ulrich, 1984). Attention Restoration Theory, utvecklades av Kaplan & Kaplan

(1989), som menar att det finns två typer av uppmärksamhet ”riktad/ fokuserad uppmärksamhet” och

”oavsiktlig uppmärksamhet”. Deras teori bygger på en kognitiv grund där riktad uppmärksamhet

tvingar hjärnan att utestänga störande stimuli, till förmån för att fokusera på en uppgift. Denna typ av

uppmärksamhet kan vara uttröttande och den bästa återhämtningen är då att kunna exponera sig för

den oavsiktliga uppmärksamheten vilket de anser görs bäst genom att vistas i naturen. Stress Recovery

Theory är sprungen ur en psyko-evolutionär grund där man menar att människan är biologiskt

predisponerad att reagera på att vistas i naturen då det är vaggan till vårt ursprung, utveckling och

överlevnad, vilket gör att vi människor har en nära koppling till naturen (Ulrich, 1984).

Arbetsterapeutisk teori

Den arbetsterapeutiska teorin som ligger till grund för detta examensarbete är ValMO-modellen

(Erlandsson & Persson, 2020). I ValMO-modellen beskrivs hur viktigt det är att individen bestämmer

vad för aktiviteter som är intressanta att klara av då det endast är personen själv som kan bestämma

värdet av sin aktivitet (Erlandsson & Persson, 2020). ValMO-modellen tar inte upp sömn som en

aktivitet, men däremot menar Erlandsson och Persson (2020) att sömnen är en förutsättning för att

kunna utföra aktiviteter. Aktivitets- och värde-triaden i ValMO-modellen delar in aktivitetsvärdet i tre

olika kategorier, konkret, socio symboliskt och självbelönande värde.

Konkret värde innebär värdet av resultatet av ”görandet”. Ponera att man har skapat något, till exempel

snickrat en bokhylla och är nöjd med resultatet, det är ett exempel på det konkreta värdet.

Det socio symboliska värdet kan beskrivas som; aspekten av att kunna utföra saker för att känna sig

delaktig i olika sociala sammanhang och med det även känna en tillhörighet i gemenskapen eller

subgruppen som ägnar sig åt aktiviteten man valt att utföra. Denna subgrupp kan ha en positiv men

också en negativ inverkan på individen, där ”jargongen” i gruppen knyter samman individerna i en

gemensam aktivitet.

Det självbelönande värdet ger mersmak och glädje, man vill göra aktiviteterna oftare och återkommer

gärna till dem. I vissa fall kan det leda till en känsla av att glömma sig själv för en stund. En starkare

belöningskänsla kan infinna sig vilken benämns som ”flow”, dock skall man enligt Erlandsson och

Persson (2020) undvika att förväxla flow med självbelöning, då de skiljer sig en del från varandra.

Självbelönande värde är något kravlöst som ger energi, som till exempel en promenad, sitta och lyssna

på avkopplande musik som inte kräver något specifikt av individen, medan flow är ett tillstånd där

individen har presterat på sitt yttersta och får ett ögonblicks belöning, däremot saknas den

energipåfyllning som självbelönande aktiviteter ger (Erlandsson & Persson, 2020). Är aktiviteten inte

meningsfull för individen så saknas aktivitetsbalansen (Wagman, 2012), vidare beskriver Wagman,

(2012) att aktiviteter kan variera under en persons liv och så även upplevelsen av meningsfullhet med

en och samma aktivitet i olika skeden av livet.

Nyttan av denna scoping review för individen är att få upplysning och information om att NUR finns

och vilka eventuella effekter den kan ha. På professionsnivå går det att använda detta material till att

sprida kunskap om NUR för att möjliggöra att fler som skulle kunna vara hjälpta av NUR får behandling,

vilket i förlängningen kan leda till en minskad vårdkonsumtion. Går det att hjälpa personer som

drabbats av utmattningssyndrom, tillbaka till ett fungerande liv med naturunderstödd rehabilitering så

är det en stor vinst inte minst för de drabbade, med förbättrad hälsa och välmående som ett resultat,

vilket i sig är en vinst för individen men även för samhället, både ekonomiskt och resursmässigt.

Syfte

Syftet är att beskriva naturunderstödd rehabilitering för stress och utmattningsrelaterade besvär.

Vad ingår i naturunderstödd rehabilitering, vad får deltagarna göra, rent konkret?

Hur påverkas personer beträffande stress och utmattningsrelaterade besvär av naturunderstödd

rehabilitering

Material och metod

Arbetet är utformat som en scoping review vilket är en sammanställning av vetenskapliga artiklar. I

detta examensarbete används Arksey och O’Malleys (2005) beskrivning av hur man genomför en

scoping review, vilken består av sex olika steg:

1. Identifiera forskningsfrågan

2. Identifiera relevanta studier

3. Urval

4. Sammanställning av data

5. Analysera, sammanfatta och rapportera resultat.

6. Konsultation, vilket innebär att man tar kontakt med aktörer som är insatta i det aktuella ämnet

(detta steg är frivilligt och tillämpas inte i denna studie).

Identifiera forskningsfrågan

I val av forskningsfråga användes PICO-modellen som en grund till att tydligare se vilka frågor som var

av intresse. Det underlättade att hitta forskningsfrågor efter att patientgruppen var identifierad. PICO-

modellen var till hjälp även i urvalsarbetet med inklusions och exklusionskriterierna (se urvalsmetod).

För att lättare kunna formulera relevanta sökord har ”PICO-modellen” (Forsberg & Wengström, 2016;

Kristensson, 2014) använts. PICO står för P = patient/ population. I detta fall, personer med stress- och

stress-relaterade besvär, I = intervention/naturunderstödd rehabilitering C = control, kontrollgrupp

(denna punkt är inte aktuell i alla studier).

O = outcome, utfall/ resultat.

En forskningsfråga var att beskriva NUR och ta reda på vad deltagarna får göra under rehabiliteringen.

Ytterligare en fråga som ställdes var vilken effekt NUR har på deltagarna. Forskningsgapet skall

undersökas genom scoping reviewn.

Identifiera relevanta studier

Datainsamling

Sökningar har gjorts i databaserna AMED, som innehåller publicerade artiklar inom medicin och

alternativ till konventionell medicin, PsycINFO vilken bland annat tar upp psykologiska aspekter inom

medicin, psykiatri, sociologi, utbildning, antropologi och juridik samt Primo, vilket är bibliotekets

söktjänst som högskolan har tillgång till när de gäller både böcker och artiklar.

Databas:

Amed, Primo & psycINFO

Undersökta på titel/sammanfattning

341

Inkluderade

artiklar

Exkluderade

artiklar

298

Manuell sökning:

Undersökta på

titel/sammanfattning

Undersökta i fulltext:

Inkluderade

artiklar:

Exkluderade

artiklar

Figur 1: Flödesschema för litteratursökning

Artiklar som på något sätt saknar de uppställda inklusionskriterierna har exkluderats. De exkluderade

artiklarna innehöll andra diagnoser än utmattningssyndrom och/ eller saknar en koppling till stress. En

artikel beskrev miljökvaliteter men uteslöts då det visade sig att den enbart tog upp luftföroreningar

men nämnde ingenting om den omgivande miljön.

I tabell 1. beskrivs vilka sökord som används i artikelsökningen. Amed med sökavgränsning, English

2008 - 2019, PsycINFO med sökavgränsning MJSUB, main subject, English, peer review, Journal, after

2008 och Primo med sökavgränsning: från 2008 - 2019.

Tabell 1. Översikt över sökord och databaser

booleska

ämnesord

and

and/ och valfritt fält

or/ eller

or/ eller valfritt fält

not/ valfritt fält

Sökord

stress, nature

health

nature-based

nature therapy

health

horticulture

garden therapy

horticultural therapy

dementia

Amed

PsycInfo

Primo

Sökningarna efter artiklar gjordes från februari 2019 till och med oktober 2019. De sökord som användes

anges i tabell 1. De första artiklarna som berörde naturunderstödd rehabilitering och passade in i

arbetet, har fått tjäna som underlag till att hitta mer information genom att granska referenslistorna i

artiklarna och på så sätt få uppslag till fler artiklar och göra manuella sökningar på några av de sökord

som finns i artiklarna (Arksey & O’Malley, 2003).

Urval

Inklusionskriterier: artiklar skrivna på engelska med inriktning på naturunderstödd rehabilitering

för vuxna från 16 år och uppåt, som behandlar stress och/ eller stressrelaterade besvär. I arbetet ingår

artiklar som är publicerade mellan 2008 – 2019. Grå litteratur så som myndighetsrapporter med

tillhörande statistiska undersökningar har använts i detta arbete.

Exklusionskriterier: Naturunderstödd rehabilitering där deltagarna har andra diagnoser än

stressrelaterade, till exempel demens. Artiklar på annat språk än engelska exkluderades och artiklar som

är utgivna före 2008 samt de artiklar som inte svarar till syftet med scoping reviewn.

Sammanställning av data

En allmän deskriptiv beskrivning av demografiska data så som land där respektive studie utförts och

vilka länder som är vanligast förekommande i resultatet återfinns i text under resultatdelen. Angående

ytterligare detaljer finns mer information att hämta i artikelsammanställningen (bilaga 1), som

innehåller samtliga artiklar svarande till syftet i denna studie, med utförliga deskriptiva data. I de

artiklar som är sammanställningar/ reviews av flera studier anges antal studier istället för antal

deltagare. Beträffande omgivningsexponering och effekt/resultat gjordes en innehållsanalys av data

(Arksey & O’Malley, 2005). Artiklarna lästes igenom noga i sin helhet vid flera tillfällen.

Analys, sammanfattning och resultat

Analys

Med hjälp av artikelöversikten extraherades innehållet i artiklarna vilket resulterade i den tematiska

analysen som återges i figur 2 (Graneheim & Lundman, 2004). Artiklarna delades först in i grupper efter

vilken slags terapiform de beskrev, naturexponering, skogsterapi eller trädgårdsterapi. När den första

indelningen var klar låg fokus på att hitta de utmärkande dragen för respektive terapiform, både vad

som skiljer dem åt, men också likheter. De olika terapiformerna hölls isär, men grupperades på ett nytt

sätt när fler detaljer om de gemensamma nämnarna blev tydliga och kunde kategoriseras.

Sammanfattning

För att få en överskådlig bild av hur naturexponeringen hänger ihop med naturrehabilitering gjordes en

illustration av det extraherade resultatet från den kvalitativa innehållsanalysen (Graneheim &

Lundman, 2003) vilket återges med en illustration (figur 2). Trädgårds- och skogs-terapi är nära

sammanlänkade med naturexponering men skiljer sig från varandra när det gäller miljökvaliteter i så

hög grad att de därför benämns som teman under naturexponering. Indelningen i teman och

underteman svarar på frågan ”hur” (Graneheim & Lundman, 2003), i detta fall ger det en första inblick

i hur eller var det är brukligt att bedriva naturunderstödd rehabilitering, därefter följer två kategorier

(Graneheim & Lundman, 2003), social och kulturell aspekt, som mer beskriver samspelet mellan

deltagarna, samt fysisk och emotionell aspekt vilken tar upp individernas upplevelse samt deras yttre

och inre process under rehabiliteringen. Kategorin, Varierande miljökvaliteter är den slutliga

gemensamma nämnaren utan vars inverkan NUR inte skulle finnas.

I resultatet framkom två huvudteman, Naturexponering och Varierande miljökvaliteter,

naturexponering har i sin tur två underteman; Trädgårdsrehabilitering och Skogsterapi, medan

Varierande miljökvaliteter har två underkategorier, Social och kulturell aspekt samt Fysisk och

emotionell aspekt.

Naturexponering

Trädgårdsterapi

Skogsterapi

Social och

kulturell

aspekt

Fysisk och

emotionell

aspekt

Varierande miljökvaliteter

Figur 2: Teman och kategorier efter kvalitativ innehållsanalys

Etiska överväganden

Etisk egengranskning är gjord enligt Jönköping Hälsohögskolas riktlinjer i den mån det går att

uppfylla kriterierna då det inte är samma regler och arbetssätt på en scoping review som på studier

med annan studiedesign. Artiklarna i en scoping review bygger på en sammanställning av redan

utförda studier där författarna till respektive studie står för den etiska granskningen. Artiklarna i

arbetet har diskuterats i samråd med handledaren. Diskussion har förts om rättvis datahantering,

tillförlitligt sätt att göra urval och vikten av att ha med data som återspeglar både positiva och negativa

resultat. Korrekt hantering av referenser och analys av data har också behandlats med handledaren.

Samtliga artiklar som ingår i arbetet är så kallade peer review vilket betyder att de är expertgranskade

innan publicering.

Resultat

Studiernas kontext, författare och design

Totalt ingår 22 artiklar i arbetet, nio artiklar är hämtade från Sverige, fyra från Danmark och två vardera

från USA, Storbritannien och Australien. Italien, Norge och Schweiz hade en artikel var. Beskrivningen

av artiklarnas ursprung utgår från det land där studiens etiska granskning och godkännande har gjorts.

I fyra av artiklarna förekom samarbete mellan olika länder där USA arbetat med både Australien och

Storbritannien. I en norsk studie ingick även forskare från Danmark. Storbritannien och Schweiz har

båda samarbetat med Tyskland, men de etiska godkännandena för respektive studie har skett i Schweiz

och Storbritannien, vilken sistnämnda också har samarbetat med USA. De nordiska länderna har varit

i majoritet bland de påträffade artiklarna som ingår i arbetet och nio av dessa har skrivits av personer

som återkommer i många olika projekt och studier om naturunderstödd rehabilitering (tabell 2).

Deltagarna var från 22 till och med 85 års ålder. De datainsamlingsinstrument som forskarna har använt

i respektive studie står angivna i artikelöversikten (bilaga 1).

Tabell 2. Författare som förekommer i mer än en artikel i arbetet.

Författare

Adevi

Artikelnummer/ land

10 11

SE SE DK SE DK/

Grahn

Karlsson Nyed

Sidenius

Karlsson

Stigsdotter

Varning Poulsen

14 20 21

SE DK DK

Land där studien är gjord står med förkortningen/landskoden (Riksgälden, u.å.); SE= Sverige,

DK=Danmark, NO=Norge. Siffran motsvarar det nummer respektive artikel har i

artikelsammanställningen (bilaga 1).

Den vanligaste studiedesignen var kvantitativ (13st) där självskattningsinstrument har använts i stor

utsträckning. Sex artiklar var kvalitativa med intervjuer där det i en av de sex studierna även ingick

observation med passivt deltagande (Adevie et al., 2018), som delar i studiedesignen. Fem av dessa var

gjorda i Sverige och en i Danmark. En av de kvalitativa studierna använde sig också av loggböcker

(Sidenius et al., 2017). Tre av det totala antalet artiklar var litteraturstudier och gjorda i Italien (Berto,

2014, med 113 studier), USA (Kondo et al., 2018, där 43 studier ingår) samt Australien (Oh et al., 2017),

som hade sex studier i sin sammanställning.

Naturexponering

Naturexponering är i sig ett generellt begrepp men det handlar om att uppleva någon form av natur,

både genom att ta en promenad eller då man är mer passiv, som att sitta eller ligga stilla i naturen,

däremot behöver det inte enbart vara utomhus, även om det kanske är det första man förknippar med

begreppet naturexponering. Det kan också innebära att man tittar på en naturmiljö vilket exempelvis

kan vara en yta med vegetation, där det finnas träd, en park med växtlighet, ett öppet landskap, som en

äng med blommor eller annan grönska, vilket man kan exponeras för genom att titta på miljön genom

ett fönster. Således innefattar naturexponering även något som kan ske i urbana parkmiljöer, med eller

utan inslag av vatten, eller i mer orörda naturområden (Kondo et al., 2018) det kan till och med innebära

att se en film med naturmiljöer eller enbart fotografier av naturen (Gatersleben & Andrews, 2013). I

temat naturexponering ingår bland annat att vara ute i naturen men det är fler komponenter som har

betydelse för hälsan, både den fysiska/ emotionella och den sociala och kulturella aspekten är viktiga

faktorer och fungerar som ett skydd mot ohälsa, vilket också visades i en engelsk studie där man gjorde

en stor satsning för att försöka förbättra den allmänna hälsan hos befolkningen. (Marselle et al., 2018).

Organiserade vandringar i grupp anordnades på flera olika ställen i landet, med frågan; ”Är det möjligt

att bygga upp en motståndskraft mot stressfulla livshändelser genom promenader i grupp?” (Marselle

et al., 2018). Ingen effekt kunde märkas av att ”buffra” motståndskraft. Däremot kunde man se att

promenaderna i grupp gjorde mer nytta än vad den beräknade risken var för att drabbas av depression.

Författarna till artikeln föreslog att promenader i grupp kan fungera som en viktig preventiv insats när

det gäller att minska mental ohälsa i samhället (Marselle et al., 2018). Hofmann et al, (2017) bekräftar

i en studie, där tid som tillbringats i naturen och fysisk aktivitet bidrog till att sänka kortisolnivåerna.

Sänkta kortisolnivåer registrerades efter att man mätt kortisol genom hårmineralanalys på 85 personer

som fått promenera i naturen. I studien som Hofman et. al, (2017) gjorde skiljer sig uppfattningen mot

Marsells studie då Hofmanns team inte såg att den sociala samvaron skulle ha inverkat på

kortisolnivåerna. Vidare nämner de att denna upptäckt går emot all tidigare forskning, där social

samvaro tydligt visat sig vara en skyddande faktor mot stress (Hofmann et al., 2017).

Innehåll i NUR

Trädgårdsterapi

I trädgårdsterapi ägnar man sig åt olika former av trädgårdsarbete som beroende på årstid och väder

kan ske inne i växthus eller utomhus (Sahlin et al., 2014; Vejs et al., 2014) vissa former av

trädgårdsterapi kan också bedrivas helt i växthus (Eriksson et al., 2011) men aktiviteterna är till stor del

det samma både inne och ute, som till exempel plantering av växter, vattna, rensa ogräs och kratta löv,

kort sagt de flesta allmänt förekommande trädgårdsuppgifter. Trädgårdsterapins grund ligger i ett

salutogent synsätt som innebär att förstärka de förmågor och styrkor individen besitter, ge möjlighet till

återhämtning, samt stötta till nya insikter och färdigheter (Sidenius et al., 2017). Syftet med

trädgårdsterapi kan vara att kunna återvända till arbetslivet med fungerande strategier att ta till i

stressfulla situationer (Eriksson, et al., 2011). Trädgårdsterapi är en blandning mellan grupp- och

individuell terapi (Corazon et al., 2018) där aktiviteterna är individuellt anpassade, men mycket av det

man gör sker i grupp. Antal personer i interventionerna varierade från 4 – 12 deltagare. Längden på

terapin var allt från 10 veckor (Corazon et al., 2018; Eriksson et al., 2011; Sidenius et al., 2017; Sidenius,

Stigsdotter, 2017) upp till 29 veckor, (Millet, 2008) med en på 28 veckor (Sahlin et al., 2014) medan 12

veckor var en frekvent förekommande längd på rehabiliteringsperioden (Kjøs Johnsen, 2013; Pálsdóttir,

2018; Währborg, 2014). Det vanligaste var att man spenderade 3 timmar per tillfälle och dag, mellan 2

– 5 dagar per vecka. Det fanns även ett program (Eriksson et al., 2011) som pågick i 10 veckor med en

träff i veckan, vilken lika så hade tre timmars sejourer per gång. I studien ”Stress rehabilitation through

garden therapy: The garden as a place in the recovery from stress” (Adevie & Mårtensson, 2013) ges en

beskrivning av hur trädgårdsterapi går till.

Skogsterapi

Skogsterapi innebär att man går ut i skogen och befinner sig i stillhet eller går en promenad. Skogsterapi

kan också innehålla mer ansträngande aktiviteter så som klättring eller vandring i mer utmanande

terräng (Oh et al., 2017) men det innehåller inget av trädgårdsterapins förädling eller förändring av

miljön som plantering eller rensning av växtlighet. Längden på rehabiliteringsperioderna rent generellt

kan variera med allt från en dag upp till tolv veckor. I litteraturöversikten (Oh et al., 2017) ingick en

studie av Jia et al., (2016) där studien endast pågick i en dag, resultaten visade en minskning av

kortisolnivåerna vilket innebär en reducering av stressnivåerna hos deltagarna efter att de vistats i

skogen. I ytterligare en av studierna som ingår i litteraturöversikten (Oh et al., 2017; Sonntag-Öström

et al., 2015) där totalt 19 personer diagnostiserade med utmattningssyndrom, blev uppdelade i två

grupper som vistades i skogen två gånger i veckan, fyra timmar per gång i tolv veckor. Deltagarna åkte

ut med terapeuterna till ett skogsområde, samlades vid ett vindskydd där man gjorde upp eld och intog

en enkel frukost samtidigt som man hade chansen att interagera med de andra deltagarna under en

timme, för att sedan gå till en självvald plats i skogen där man fick sitta och reflektera i ensamhet.

Varierande miljökvaliteter

I resultatet framkom beskrivningar av varierande miljökvaliteter. Det är vetenskapligt bevisat att

naturmiljöer kan förebygga, behandla och rehabilitera personer som lider av stressrelaterad ohälsa

(Adevie et al., 2018), men vilken slags natur man exponeras för har stor betydelse. Resultat från

Gatersleben och Andrews (2013) studie, visar att alla naturmiljöer inte automatiskt är återhämtande,

när dem gjorde jämförelser med en grupp som fick se en promenad på film i ett laboratorium, medan

en grupp fick gå densamma, visades att viss typ av naturområden med skymd sikt, snårig och dunkel

skog med många gömställen kan framkalla stress och rädsla. Den direkta uppmärksamheten sätts på

prov för att undvika att snubbla eller gå vilse, vilket inte inbjuder till återhämtning. Signifikanta

skillnader i upplevd fara upptäcktes mellan olika naturtyper och det samma gällde den upplevda

återhämtningen. Förändringar i uppmärksamhet kunde dock inte upptäckas i laboratorie-gruppen,

däremot i fältförsöket. Förbättring av uppmärksamheten tycktes ske då deltagare gick i en miljö som

var lätt att överblicka med fri sikt och få möjliga gömställen (Gatersleben & Andrews, 2013). Avståndet

till grönområden har också betydelse för upplevd hälsa, personer som bodde mer än 1 km från ett

grönområde hade större sannolikhet att uppleva en lägre självskattad hälsa och högre självupplevd

stress, än dem som hade mindre än 300 meter till närmaste grönområde (Pálsdóttir et al., 2018), men

det är inte så enkelt att bara för att det finns ett grönområde eller natur i närheten av hemmet så mår

man automatiskt bättre än dem som har långa avstånd till naturområden (Gatersleben & Andrews,

2013). Det finns många olika teorier när det gäller omgivningsfaktorer och en kartläggning för att lättare

beskriva de naturmiljöer som människor sägs föredra har miljöforskare i Norden arbetat fram, den

innehåller åtta kriterier som mer och mer börjat användas internationellt vid kartläggning och

beskrivningar av naturmiljöer för återhämtning och kallas perceived sensory dimensions

(Pálsdóttir et al., 2018). Dessa perceived sensory dimensions är:

Lugn: fridfullhet, tystnad, trygghet, Natur: Naturliga omgivningar (ej tillrättalagt), fascination för den

”vilda” naturen. Artrikedom: Variation av flora och fauna. Utrymme: Som att träda in i en annan värld,

kunna släppa ”världen där utanför”. Utsikt: Öppna platser med god sikt/ överblick. Tillflykt: En ”fristad”

och avskild plats. Socialt: En social arena. Kultur: Tecken på mänskligt arbete och mänskliga värden

genom historien.

I en studie där 40 personer fick se på bilder av natur undersökte man om det var möjligt att förutsäga

vilka naturmiljöer deltagarna föredrog. Forskarna delade in bilder i olika kategorier efter en psyko-

evolutionär teori ”the Importance of survival scale” som beskriver chanserna till överlevnad i de olika

miljöerna och undersökte vad deltagarna valde. En korrelation mellan val av bilder och forskarnas teori

om vilka bilder som deltagarna föredrog gick att se (Thake et al., 2017) av för att se om det fanns

korrelation mellan naturbilderna och den förutsagda föredragna miljön. Det gick att se en tydlig

korrelation mellan deltagarnas val av miljö och de miljöer forskarna hade kategoriserat som miljöer med

störst chans till överlevnad. Enligt teorin innefattade miljöerna till exempel skydd för vind eller farliga

djur samt rent vatten att dricka (Thake et al., 2017).

Effekten av NUR

Social och kulturell aspekt

I kategorin Social och kulturell aspekt framkom att deltagare hade känt en oro i början av interventionen

för hur det skulle vara att ingå i en grupp och delta i den sociala interaktionen, men under

rehabiliteringen släppte oron och övergick till positiva upplevelser av att träffa andra med samma

bekymmer då det samtidigt gavs tillfälle att öva på nya strategier, vilket kunde innefatta en sådan sak

som att förhålla sig till andra människor (Adevie & Mårtensson, 2013; Sidenius, Stigsdotter et al., 2017).

Den sociala och kulturella upplevelsen i skogsterapi skiljer sig inte mycket från trädgårdsterapi. I

”Nature’s effect on my minde” (Sonntag-Öström et al., 2015) vilken ingår i studie (Oh et al., 2017)

beskriver deltagarna precis som i trädgårdsterapin, att de var oroliga över den sociala interaktionen som

ingick i programmet då man samlades före och efter vistelsen i skogen, vilket i sig upplevdes som en

stressande situation för några av deltagarna. Däremot var det vanligt att känslan av obehag vid social

interaktion hade minskat något i slutet av rehabiliteringen i jämförelse med första skattningen i början

av rehabiliteringsperioden (Sonntag-Öström et al., 2015).

I NUR visar och guidar personalen deltagarna för att skapa den tillåtande och accepterande kultur man

vill skall råda under rehabiliteringen. Personalen välkomnar deltagarna, gör fint när gruppen samlas,

ser till att det finns filtar om det är kallt, tänder ljus och/ eller en brasa. Deltagarna beskrev hur viktigt

det var med upplevelsen av sammanhang och att känna sig behövd En deltagare beskrev att hen kände

en större självrespekt genom detta och ”värd att tas om hand” (Eriksson et al., 2011, s.278) vilket väckte

acceptans för deltagarnas egen situation och öppnade upp till nya livsinsikter (Eriksson et al., 2011). Det

sågs som värdefullt att man kunde dela sina tankar och erfarenheter i en trygg miljö. I trädgården gavs

en känsla av tillhörighet. Upplevelsen av den trygga miljön och att ha en tillflyktsort var även

återkommande i beskrivningarna (Adevie & Mårtensson, 2013; Eriksson et al., 2011). En annan viktig

del för deltagarna var personalens övergripande ansvar för trädgården som gjorde att de kunde släppa

på måsten (Adevie & Mårtensson, 2013) vilket gjorde att deltagarna inte kände något tvång att arbeta i

trädgården, istället öppnade det upp för en nyfikenhet, att utforska glädjen i aktivitet (Adevie &

Mårtensson, 2013; Eriksson et al., 2011; Sidenius, Stigsdotter et al., 2017) och vad de själva hade

motivation och vilja att pröva på eller göra. En deltagare beskrev det hela som att utan de andra

deltagarna och personalen hade det enbart varit fråga om passiv vård (Adevie & Mårtensson, 2013).

” It’s not enough to go walking in my own garden, doing nothing in particular, because then I

would never have become sick. There are three key elements in this situation: Other people with

same problem, the garden, and the caregivers. Without all of these the garden would not have

been alive; it would have been more a question of passive care.”

(Adevie & Mårtensson, 2013, s. 234).

Fysisk och emotionell aspekt

I kategorin fysisk aspekt, framkom att deltagarna vid självskattning av måendet uppgav förbättrad sömn

och ökad energi efter deltagande i naturunderstödd rehabilitering (Eriksson et.al. 2011). I en åtta veckor

lång studie (Hunter et al., 2019) där 36 personer ingick, blev deltagarna ombedda att vara ute i naturen

minst tre gånger i veckan, med minimum 10 minuter per gång, där man mätte kortisolnivåerna. Kortisol

är en markör för stress där låga nivåer indikerar en låg stressnivå, vilket man kan mäta i saliv, blod, urin,

eller med håranalys; samtliga av dessa studier (Berto, 2014; Hoffman et al., 2017; Hunter et al., 2019;

Kondo et al., 2018;Millet, 2008; Oh et al., 2017;) använder kortisol vid mätning av stress. I studien som

i detta fall åsyftas (Hunter et al., 2019) mättes kortisolnivåerna i saliven där en signifikant minskning av

kortisol uppmättes vid slutmätningen, störst effekt hade man vid 20 - 30 minuters naturexponering då

nivåerna fortsatte att minska även efter naturexponeringen, men i allt långsammare takt (Hunter et al.,

2017). Vid mätning av kortisol i saliv som skedde vid tre olika tillfällen, samt en uppföljningsmätning

åtta veckor efter avslutat studie (Millet, 2008) upptäcktes sänkta kortisolnivåer först efter den tredje

mätning vilken skedde vid tio veckor in i rehabiliteringen, där uppföljningsmätningen visade att

kortisolnivåerna fortsatte att sjunka även åtta veckor efter avslutad rehabilitering. En av studierna som

ingick i en litteraturstudie (Oh et al., 2017) visade signifikant förbättring av blodtrycket både systoliskt

och diastoliskt hos deltagare som vandrat i berg och skog i sju dagar i jämförelse med en kontrollgrupp

som fått promenera i stadsmiljö. Resultatet visade också signifikant förbättring i mätningar av kortisol

i blodet hos personer som led av utmattningssyndrom där man rapporterade att kortisolnivåerna var

signifikant lägre i den grupp som hade fått skogsterapi i jämförelse med gruppen som promenerat i

stadsmiljö.

”Perceived Stress Questionnaire”, - då man skattar sin upplevda stress - besvarades av en grupp kvinnor

som diagnostiserats med utmattningssyndrom. I en uppföljning tre månader efter avslutad

rehabilitering jämfördes gruppen med en kontrollgrupp med samma diagnos, som inte fått någon

behandling. Resultatet visade ingen förbättring i jämförelse med kontrollgruppen (Sonntag-Öström et

al., 2015). Effekten av NUR undersöktes hos en grupp patienter som var sjukskrivna på grund av stress

och/eller mild till måttlig depression, där man kunde se att vårdbesök inom öppenvården och inom den

psykiatriska slutenvården, hade minskat. Jämförelser gjordes med en matchad kontrollgrupp som fick

traditionell behandling, dock uppmättes ingen signifikant skillnad när det gällde sjukskrivningar

(Währborg et al., 2014).

Den emotionella aspekten satte en deltagare ord på genom att beskriva sin upplevelse av NUR på

följande sätt: ”terapeuterna gör en medveten om vad som pågår i ditt sinne och om tankemönster, de

stöttar dig i att ändra ditt beteende” (Sidenius, Stigsdotter et al., 2017, s. 6).

Vid Sonntag-Öströms (et al., 2015) jämförande studie där en grupp kvinnor fick göra en självskattning

före och efter sin rehabilitering upptäcktes att enstaka skogsbesök hade positiv effekt på det

självskattade måendet, ingen skillnad kunde ses i kontrollgruppen som inte besökt någon skog

(Sonntag-Östöm et al., 2015). När forskare tittat på varför man vistas i naturområden (Kjøs Johnsen,

2013) mellan personer som led av psykisk ohälsa i jämförelse med personer som inte led av psykisk

ohälsa, visade resultatet att man använde sig av naturen på olika sätt. Hade personen en förutbestämd

positiv inställning till naturvistelser spenderades tid i naturen med att fylla på den positiva känslan och

reglera måendet som en slags positiv förstärkning, var inställningen att man ville ha en förändring i

måendet på grund av ett negativt känsloläge upptäcktes att förändringen kom före eller efter att

känslorna aktiverats, det vill säga att man använde naturen som en hjälp till en förändring, både fysiskt

och mentalt (Kjøs Johnsen, 2013). Det gick att se en reglering av humöret där positivt humör förstärktes,

medan aggression minskade av att vistas i naturen, en större uthållighet för intryck har också

rapporterats i Erikssons et.al. (2011) studie när deltagare fick skatta sitt mående efter rehabiliteringen.

Några deltagare förklarade att det var av stor betydelse att få göra det som var lustfyllt, vilket

underlättade till att kunna släppa kravet på prestation och de var mindre rädda för att misslyckas.

Deltagarna upptäckte sin glädje (Adevie & Mårtensson, 2013) i arbetet som utfördes och en känsla av

att ”klara av” uppgifter (Eriksson, et.al.2011). Personalen ökade gradvis utmaningarna för deltagarna

på individuell basis efter vad de såg att deltagarna klarade av. Tack vare rimliga krav inspirerades

deltagarna även till nya aktiviteter i trädgården (Eriksson, et.al. 2011), vilket också stärkte deras

självförtroende. En deltagare beskrev det som: ”att ge liv åt någonting, gör att man får tillbaka en känsla

av meningsfullhet” (Adevie & Mårtensson, 2013). I ett terapiprogram (Oh et al., 2017; Sonntag-Öström

et al., 2015) som pågick i 11 veckor hade deltagarna fyra timmars total tid i skogen per tillfälle. Detta

gjordes två gånger i veckan, där två av timmarna skulle spenderas i ensamhet i skogen. Många av

deltagarna tyckte till en början att det var både jobbigt och frustrerande, men ingen av dem upplevde

att det var bortkastad tid efter avslutad rehabilitering. Deltagarna uppgav att de lärde sig uppskatta den

självreflekterande stunden allt eftersom programmet fortskred. Det bidrog också till en större

benägenhet att vilja ändra på sina vanor (Sonntag-Öström et al., 2015).

Diskussion

Metoddiskussion

Fördelarna med scoping review är att den inte är lika strikt som en litteraturöversikt (Kristensson, 2014)

och passade därför i detta arbete där litteraturöversikter inkluderats, för att på så vis ge en övergripande

bild av ämnet NUR. I en scoping review där referenser från både böcker och artiklar samsas finns det

många olösta frågor kring hur man på bästa sätt hanterar förfarandet vid en kvalitativ innehållsanalys.

Den kvalitativa innehållsanalysen -när den beskrivs i litteraturen – har motstridiga åsikter och olösta

frågor kring hur man använder och tolkar konceptförfarandet (Graneheim & Lundman, 2003). Till detta

gjordes därför en analys efter Graneheim & Lundmans (2003) beskrivning på hur man gör en kvalitativ

innehållsanalys, vilket underlättade överblicken i arbetet och gav en sammanlänkande struktur.

Valet att göra en scoping review gjorde det möjligt att ha med både kvalitativa och kvantitativa studier

utan att ha kravet att ta med all relevant litteratur i ämnet, så som eftersträvas i den systematiska

litteraturöversikten (Kristensson, 2014). Studiedesignen bedömdes som mest relevant till att kunna

svara på syftet; att beskriva naturunderstödd rehabilitering för personer med stress- och utmattnings-

relaterade besvär där frågeställningen var; hur personer med stress och/eller utmattningsrelaterade

besvär påverkas av naturunderstödd rehabilitering, men även vad som ingår i rehabiliteringen och vad

deltagarna får göra samt vilka aktiviteter som ingår. Skulle en annan studiedesign ha valts, som till

exempel intervju av deltagarna hade de medicinska mätningarna inte funnits med och antal deltagare i

studien hade varit färre.

Databasen Primo underlättade sökningarna då många av de artiklar som vid en första

”helikoptersökning” på ämnet kunde ses i olika databaser, men då de flesta fanns samlade i Primo var

det till övervägande del artiklar från nämnda databas som användes i arbetet. På detta sätt var det också

lättare att upptäcka dubbletter som sorterades bort manuellt. I den första fasen av sökningar var

Hälsohögskolans bibliotekarie behjälplig med information och stöd för att hitta relevanta sökvägar och

förslag på sökord, vilket underlättade fortsatta sökningar. Under insamlandet av artiklar upptäcktes att

en artikel (Sonntag-Öström et.al., 2015) ingick i en litteraturstudierna (Oh et al., 2017) som var

inkluderad i arbetet, men litteraturstudier har tagits med i denna scpoing review då de bedömdes ha ett

mervärde utöver de ingående artiklarna (Levi, u.å). Det var få artiklar som tog upp skogsterapi och valet

gjordes för att få en bredare bas till de data som samlats in. Tillförlitligheten (Kristensson, 2014) kan

förhoppningsvis stärkas med hjälp av litteraturöversikternas beskrivningar. Beträffande överförbarhet

har författaren genom artikelsammanställningen och tabeller strävat efter att i den utsträckning det är

möjligt ge information som underlättar och möjliggör för läsaren att bilda sig en uppfattning om

studiens rimlighet (Kristensson, 2014).

Kriterier för ålder som till en början var satt från 18 år och uppåt ändrades under de första sökningarna

till 16 år och uppåt, bland annat på grund av SCB:s (Statistiska Centralbyrån, 2013) ålderskategorisering

i sina undersökningar om levnadsstandard och hälsa. I benämningen ”unga vuxna” ingår för SCB:s

sammanställningar personer från 16 år och uppåt. Samma ålderskategorier återfinns även i några av de

studier som ingår i artiklarna och kriterierna ändrades i arbetet för att förenkla eventuella framtida

jämförelser och analyser. Exkluderade artiklar var samtliga med annat språk än engelska och artiklar

publicerade före 2008. Att utelämna artiklar publicerade före 2008 var ett medvetet val för att öka

chanserna att hitta aktuella artiklar och på så vis öka giltigheten i detta arbete (Kristensson, 2014) då

forskning om naturunderstödd rehabilitering utvecklats och har kommit med nya rön som ökat

förståelsen för naturens inverkan på oss människor (Miyazaki, 2018). Det finns alltid risk att

tillförlitligheten i studien kan ifrågasätts då arbetet utförts av en författare. Med det i åtanke har

diskussioner med handledaren förts under arbetets gång, för att stärka verifierbarheten. Det faktum att

ett fåtal författare förekommer i flera studier (Tabell 2) kan uppfattas som en motsägelse och tyda på ett

icke varierat urval. Det utgör i sig en del av resultatet och kommer att behandlas vidare i

resultatdiskussionen.

Resultatdiskussion

Studiens syfte var att beskriva naturunderstödd rehabilitering med inriktning mot utmattningssyndrom

samt vad deltagande i NUR innebär och vad det har för påverkan på deltagarna. Tidigare forskning har

påvisat vissa brister i utformningen av studierna. Vanliga brister i studier kring NUR har i många fall

handlat om få undersökningsdeltagare. Detta i sig innebär att generaliseringar i populationer i stort är

svåra att göra och sådana generaliseringar riskerar att ha låg statistisk och klinisk signifikans. Den etiska

aspekten när det gäller randomiserade kontrollerade studier har i vissa fall begränsat antalet

randomiserade studier. Enligt de etiska reglerna skall man även kunna erbjuda kontrollgruppen den

mest effektiva behandlingsformen. Med hänvisning till ökade kostnader kring en sådan studie har

forskarna många gånger valt en annan forskningsmetod. De uppräknade konstaterade bristerna i

tidigare forskning är något som kan inverka på de resultat som framkommit. Kommande forskning kring

NUR bör utvecklas genom att inkludera fler deltagare i studierna, fler randomiserade studier och att

göra uppföljningar med längre intervall än sex månader. Rekommendationer när det gäller framtida

studier har även nämnts i en litteraturstudie (Oh et al.,2017) där man vill se att kostnadsberäkningar

inkluderas. Kostnadsberäkningar skulle kunna stärka ytterligare argument och incitament för att införa

NUR i större skala inom vården. Den ekonomiska aspekten inom tidigare forskning tyder på ekonomiska

fördelar med att införa NUR i större uträckning. Bristerna består i att det är få studier som tagit med

ekonomiska beräkningar för vinsterna i att använda NUR, för samhället och för ökade hälsoeffekter i

populationen. Tillkortakommanden i denna studie har bland annat varit dess generella upplägg. Denna

scoping review har tagit upp både skogsterapi, trädgårdsterapi och naturexponering vilket visar ett brett

spektrum av NUR. Möjligen hade arbetet vunnit på att begränsas till att innefatta endast en terapiform

inom NUR och istället gått in mer på detaljer. En förtydligande sammanställning när det gäller antal

deltagare i de olika studierna i artiklarna som ingår i denna scoping review samt redogörelse för urval

av deltagare hade gett en bättre inblick och förståelse för problematiseringen kring studieupplägg och

att antalet deltagare i flertalet studier varit så pass få.

Många författare återkom i flera olika studier, vilket i sig blev ett bifynd som inte helt svarar till det

direkta syftet med arbetet, men kan ändå ha betydelse indirekt i beskrivningen av NUR och dess

utveckling.

En tabell sammanställdes (Tabell 2) över författare som förekommer i mer än en studie för att tydligare

se hur ofta samma författare återkom i arbetet. Dessa personers frekventa medverkan i olika studier

skulle kunna ha betydande inverkan när det gäller NUR. Diskussionen kring NUR bör vara öppen, utan

att riskera en allt för ensidig bild eller eventuella ekonomiska egenintressen. I artikel (Adevie et al.,

2018) redogörs i ”Conflicts of interest” att Patrik Grahn (som återkommer i många studier om NUR,

författarens anm.) även har aktier i ett forskningsföretag som hanterar ”intellektuell egendom”

(direktöversättning till svenska, Patent och registreringsverket, u.å.) NAHC Holding AB där SLU är den

största aktieägaren genom sitt dotterbolag SLU Holding AB, men Patrik Grahn redogör i studien (Adevie

et al., 2018) att det inte finns någon intressekonflikt mellan studien och hans engagemang i NAHC

Holding AB. Oavsett hur det förhåller sig gällande att några få personer deltar i många olika studier

kring NUR är det inte orimligt att frågan om forskarfel ”researcherbias” (Kristensson, 2014; Levi, u.å)

kommer på tal och det skulle kunna ha efterverkningar i form av större risk för urvalsfel (Kristensson,

2014) både i detta arbete men också i framtida undersökningar. I detta fall, precis som i all annan

forskning bör transparens eftersträvas (Vetenskapsrådet, 2010).

De positiva delarna lyfts gärna fram när det gäller NUR och det är vetenskapligt belagt att personer som

lider av utmattningssyndrom blivit hjälpta av naturunderstödd rehabilitering. Det gäller inte minst att

deltagarna fått stöd av gruppen, terapeuterna i teamet och miljön, till att göra de förändringar som

behövs för att återfinna aktivitetsbalansen och se över sina vanor. Vanor beskrivs i Model of Human

Occupation (MOHO) som reflexmässiga beteenden som blivit till rutiner och görs mer eller mindre utan

att tänka på dem, (Kielhofner, 2012) att kunna bryta mindre bra vanor är därför bland det svåraste man

kan ge sig på när det gäller att skapa aktivitetsbalans. Förändringar tar tid och kräver medvetenhet för

att inte falla tillbaka i gamla mönster. I behandlingar som innefattar NUR ingår därför tid för reflektion,

vilket är en central del i själva rehabiliteringen (Adevie et al., 2018; Eriksson et.al. 2011; Pálsdóttir et al.,

2018; Sidenius et al, 2017; Sidenius, Stigsdotter et al., 2017). Vad man kallar reflektionstid kan däremot

variera, där den till exempel beskrivs som ”egentid” (Sidenius et al., 2017; Sidenius, Stigsdotter et al.,

2017) eller att deltagarna uppmuntras till ”kontemplation” (Pálsdóttir, et.al. 2018) men också att man

ökar sin ”medvetenhet om sig själv” (Eriksson et al., 2011). Både den fysiska och mentala aspekten är i

hög grad hjälpta av miljön och omgivningarna där miljökvaliteten (Adevie & Mårtensson, 2013) fungerar

som ett redskap i deltagarnas förändringsprocess.

Det är lätt att få intryck av att, bara man är ute i naturen så är allt bra. Själva diskussionen och

forskningen kring NUR har i liten utsträckning behandlat att vissa naturmiljöer inte ger någon

återhämtning eller till och med kan väcka rädsla (Gatersleben & Andrews, 2013), men inte desto mindre

är det en intressant aspekt som bör lyftas fram mer. Man talar om de åtta ”percived sensory

diementions” (Pálsdóttir et al., 2018) men det är sparsamt redogjort för vad resultatet blir om dessa

kriterier inte uppfylls, som att det kan vara mer stressande att befinna sig i en otrygg miljö utan dessa

egenskaper. (Gatersleben & Andrews, 2013). I och med att kunskapen kring naturmiljöer ökar så bör

även de evidensbaserade fakta som finns inom området nå ut till både personal och patientgrupper som

berörs av och kan dra nytta av de nya rön som gjorts inom området. Vi lär oss som bäst genom lek,

hävdar Wilcoock och Hocking, (2015) samt Kielhofner (2012). Små barn uppmuntras att leka och leken

handlar i stor utsträckning om att vara kreativ (Wilcock & Hocking, 2015). Det kan dock vara svårare att

hitta tid för lek på ett naturligt sätt när vi kommer upp i vuxen ålder, men ser man lek på det sätt som

beskrivs i ValMO-modellen (Erlandsson & Persson, 2020) så är lek något vi ägnar oss åt genom hela

livet. Leken som aktivitet kan vara uppslukande och görs för sitt eget nöjes skull (Erlandsson & Persson,

2020). NUR erbjuder den tillåtande omgivning som ger stöd åt nyfikenhet och lekfullhet, vilket gör att

deltagarna har en trygg ”arena”(Adevie & Mårtensson, 2013) där de kan öva på nya beteenden (Adevie

& Mårtensson, 2013) och uppmuntras till att låta kreativiteten växa, där aktiviteten, det vill säga

görandet” och viljan till att göra; är vägen till en ”transformell förändring” (Taylor, 2020), det öppnar

upp sinnet och nyfikenheten tack vare den tillåtande omgivningen (Eriksson et al., 2011) men görandet

leder inte minst till en fördjupad självkännedom (Adevie & Mårtensson, 2013), vilket är en av de stora

delarna till att NUR har effekt. Den återhämtning och ”egentid” som i studierna beskrivs med skiftande

benämningar är det samma som det självbelönande värdet i ValMO-modellens värdetriad (Erlandsson

& Persson, 2020). Konkret värde kan deltagarna uppleva då man till exempel lyckats få en planta att

överleva eller plockar en vacker blombukett i trädgården eller skogen. I gemenskapen i gruppen där

NUR bedrivs skapas förutsättningarna för att även kunna uppfylla det socio-symboliska värdet genom

de samtal och gemensamma aktiviteter som sker i grupp.

NUR och Arbetsterapi

NUR är en rehabiliteringsform som består av individuellt anpassade aktiviteter, men mycket av det man

gör sker i grupp. I resultatet framkom att terapeuterna stöttade deltagarna genom att medvetandegöra

tankemönster för att på så vis påbörja en förändring av aktivitetsmönster (Sidenius, Stigsdotter et al.,

2017) Som arbetsterapeut i en verksamhet med NUR har man möjlighet att utvärdera de individuella

aktiviteterna och hur de utförs men också vad personen själv tycker om aktiviteten. I ValMO-modellen

förklarar Erlandsson och Persson (2020) att det är skillnad mellan en aktivitets värde beroende på vem

som gör aktiviteten och vad den enskilda individen lägger för värde i den. Aktivitets-utförandet benämns

som ”görande” och detta görande skiljer sig från individ till individ. Det kan också skifta vad en person

föredrar att göra i olika faser i livet (Erlandsson & Persson, 2020). Det går således inte att utgå ifrån att

man vet vad personen tycker om sitt ”görande” innan man fått en förklaring av individen. En

arbetsterapeut har kunskap när det gäller aktiviteters värde och genom det - samt en holistisk syn som

sträcker sig både till personen och den kontext personen befinner sig i (Fisher & Nyman, 2011) - kan

arbetsterapeuter stötta, guida och motivera deltagarna till positiva förändringar i deras

aktivitetsrepertoar. Det är också inom arbetsterapeuters kompetensområde att kunna ge rätt slags

utmaning genom att föreslå aktiviteter som är på en för individen rimlig och uppnåbar nivå. Klinisk

evidens för att samordnade insatser med bland annat arbetsträning under kontrollerad form, ofta med

deltidssjukskrivning, har visat positiva resultat (Socialstyrelsen, 2003) vilket talar för att

arbetsterapeuter med sin specifika kompetens lämpar sig väl för att stödja och hjälpa individer till en

bättre hälsa genom kunskaper i människors göranden och aktiviteters inverkan på hälsa (Erlandsson &

Persson, 2020), här skulle en arbetsterapeut med fördel kunna använda sig av ReDO™-metoden

(Erlandsson, 2013) vilket är ett evidensbaserat behandlingsprogram främst riktat till grupper, med krav

på certifiering för användaren där behörighet som legitimerad arbetsterapeut erfordras för att få gå

kursen. ReDO™-metodens syfte är att starta en process till en mer hållbar förändring av

aktivitetsmönster där målet är en förbättrad hälsa och bygger på ValMO-modellens aktivitetsteori

(Erlandsson & Persson, 2020).

Resultatets betydelse för arbetsterapi

Förhoppningen och tanken med att ha sammanställt denna scoping review har hela tiden varit att

försöka nå ut till olika arbetsområden inom arbetsterapi. När grundläggande information om ett ämne

finns, kan det också underlätta till att sprida kunskapen vidare, vilket går i linje med den Etiska koden

för arbetsterapeuter (Sveriges Arbetsterapeuter, 2018). Denna scoping review kan således användas

som ett allmänbildande inslag i arbetsterapeuternas yrkeskunnande utan att för den skull gå in för

mycket på detaljer. Scoping reviewn skulle med fördel kunna användas även bland andra

yrkeskategorier inom vården. Ökar medvetenheten om NUR generellt i samhället så kan fler som skulle

vara hjälpta av NUR få behandling. Där vetskapen om olika behandlingsformer är bred ökar chansen att

patienten får den hjälp hen behöver. Det skulle kunna underlätta remittering av patienter som sökt vård

för andra besvär men där man ser att hen kan ha behållning av NUR. NUR skulle aldrig komma ifråga

om inte arbetsterapeuten har vetskap om att NUR finns. Den ökade kunskapen inom området natur och

naturexponering (Miyazaki, 2018) skulle kunna användas mer inom arbetsterapi och möjligen kan

denna scoping review väcka intresset för att ta upp naturexponering i större utsträckning och i fler

sammanhang inom arbetsterapi än vad man ser idag.

Förslag på vidare forskning

Det skulle vara av intresse att skaffa mer kunskap om naturmiljöers påverkan på grupper och individer

med olika sociokulturell bakgrund. HMan har sett att miljöns inverkan skiljer sig beroende på bland

annat ålder, men det är få studier som undersökt hur olika naturmiljöer upplevs sett till sociokulturell

bakgrund. Flera samarbeten mellan olika länder skulle också kunna bidra till att bredda forskningen

kring NUR och möjligen förenkla generaliserbarheten av NUR och dess effekter. Naturexponering skulle

med ökad kunskap, genom forskning inom området, kunna användas i större utsträckning än vad man

gör idag.

Slutsats

NUR handlar om individuellt anpassade aktiviteter, där naturmiljöerna i sig fungerar som en

förebyggande, behandlande och rehabiliterande faktor (Adevie et al., 2018). I all NUR ingår

naturexponering i någon form, vare sig det handlar om att fysiskt vara ute i naturen, eller att man

befinner sig inne i ett växthus. Naturexponering - som i resultatet utgör ett av två huvudteman - visade

sig innehålla flera olika definitioner av natur, där bilder av natur, att se en film eller att titta på naturen

genom ett fönster även ingår i definitionen naturexponering, samtliga uppräknade delar av

naturexponering har påvisad positiv effekt på oss människor. I naturmiljöerna guidas och stöttas

deltagarna av personalen, men det är inte alla naturmiljöer som har en positiv inverkan på oss

människor (Gatersleben & Andrews, 2013) vilket också bidrar till vikten av kunskap kring

miljökvaliteten när man bedriver NUR.

” Knowing trees, I understand the meaning of patience.

Knowing grass, I can appreciate persistence.”

~Hal Borland

Referenser

Adevie, A.A., & Lieberg, M. (2012). Stress rehabilitation through garden therapy A caregiver

perspective on factors considered most essential to the recovery process. Urban Forestry and

Urban Greening, 11(1), 51–58. https://doi.org/10.1016/j.ufug.2011.09.007

*(14) Adevie, A.A., & Mårtensson, F. (2013). Stress rehabilitation through garden therapy: The garden

as a place in the recovery from stress. Urban Forestry and Urban Greening, 12(2), 230–237.

https://doi.org/10.1016/j.ufug.2013.01.007

*(4)

Adevie, A.A., Uvnäs-Moberg, K., & Grahn, P. (2018). Therapeutic interventions in a

rehabilitation garden may induce temporary extrovert and/or introvert behavioral changes in

patients suffering from stress-related disorders. Urban forestry and Urban Greening, 30, 182–

193. https://doi.org/10.1016/j.ufug.2018.02.010

Arksey, H., & O’Malley, I. (2005). Scoping studies: toward a methodological framework.

International Journal of Social Research Methodology, 8(1), 19–23.

*(5) Berto, R. (2014). The role of nature in coping with psycho-physiological stress.

A literature review on restorativeness. Behavioral Sciences, 4(4), 394–409.

https://doi:10.3390/bs4040394

Corazon, S.S., Stigsdotter, U.K., Steen Moeller, M., & Moeller Rassmussen, S. (2012). Nature as

therapist: Integrating permaculture with mindfulness- and acceptance-based therapy in the

Danish healing forest garden Nacadia. European Journal of Psychotherapy and Counselling,

14(4), 335–347. https://doi.org/10.1080/13642537.2012.734471

*(20)

Corazon, S.S., Nyed, P.K., Sidenius, U., Poulsen, D.V., & Stigsdotter, U.K. (2018). A long-term

follow-up of the efficacy of nature-based therapy for adults suffering from stress-related

illnesses on levels of healthcare consumption and sick-leave abcence: A randomized controlled

trial. International Journal of Environment Research and Public Health, 15(1) 137.

https://doi:10.3390/ijerph15010137

Erlandsson, L. (2013). The Redesigning Daily Occupations (ReDO)-Program: Supporting

Women with Stress-Related Disorders to Return to Work—Knowledge Base, Structure, and

Content. Occupational therapy in mental health, 29(1), 85–101.

https://doi.org/10.1080/0164212X.2013.761451

Erlandsson, L., & Persson, D. (2020). ValMO-modellen: arbetsterapi för hälsa genom

görande. (Andra upplagan). Studentlitteratur.

Eriksson, T., Karlström, E., Jonsson, H., & Tham, K. (2010). An exploratory study of the

rehabilitation process of people with stress-related disorders. Scandinavian Journal of

Occupational Therapy, 17(1), 29–39. https://doi:10.1080/11038120902956878

*(18) Eriksson, T., Westerberg, Y., & Jonsson, H. (2011). Experiences of women with stress-related ill

health in a therapeutic gardening program. Canadian Journal of Occupational Therapy, 78(5),

273–281. https://doi: 10.2182/cjot.2011.78.5.2

Fisher, A.G., & Nyman, A. (2011). OTIPM: en modell för ett professionellt resonemang som

främjar bästa praxis i arbetsterapi. (3. rev. uppl.) Förbundet Sveriges arbetsterapeuter.

Folkhälsomyndigheten. (2018). Insatser via företagshälsovården för att förebygga eller

minska psykisk ohälsa (En kartläggande litteraturöversikt – uppdatering 2018.

Artikelnummer: 19057).

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/730857a9fofd405ab5c8aad3db37b253/i

nsatser-foretagshalsovarden-forebygga-minska-psykisk-ohalsa.pdf

Folkhälsomyndigheten. (2019). Statistik över vuxnas psykiska hälsa: Uppdaterad 2019-12-11

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-

suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/

Frumkin, H. (2001). Beyond toxicity1: Human health and the natural environment. AJPM

American journal of preventive medicine, 20(3), 234-240. https://doi.org/10.1016/S0749-

3797(00)00317-2.

Försäkringskassan 2016:2. (2016). Psykisk ohälsa, korta analyser 2016:2. Sjukskrivning för

reaktioner på svår stress ökar mest.

https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/41903408-e87d-4e5e-8f7f-

90275dafe6ad/korta_analyser_2016_2.pdf?MOD=AJPERES&CVID=

Försäkringskassan. (2017). Socialförsäkringsrapport 2017:13. Social Insurance Report

Sjukfrånvarons utveckling 2017, sjuk- och rehabiliteringspenning

https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/1596d32b-7ff7-4811-8215-

d90cb9c2f38d/socialforsakringsrapport-2017-13.pdf?MOD=AJPERES&CVID=

*(1) Gatersleben, B., & Andrews, M. (2013). When walking in nature is not restorative – the role of

prospect and refuge. Health & Place, 20, 91–101

https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2013.01.001

Grahn, P., & Ottosson, Å. (2010). Trädgårdsterapi: Alnarpsmetoden: att ta hjälp av naturen

vid stress och utmattning. Bonnier Existens.

Grahn, P., Palsdottir, A-M., Ottosson, Å., & Jonsdottir, I.H. (2017). Longer nature-based

rehabilitation may contribute to a faster return to work in patients with reactions to severe stress

and/ or depression. International Journal of Environmental Research and Public Health,

14(11), 1310. https://doi:10.3390/ijerph14111310

Grahn, P., & Stigsdotter, U. (2010). The relation between perceived sensory dimensions of urban

green space and stress restoration. Landscape and urban planning, 94(3-4) 264–275.

https://doi:10.1016/j.landurbplan.2009.10.012

Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research:

concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 14(2).

https://doi.org/10.1016/j.nedt.2003.10.001

Haluza, D., Schönbauer, R., & Cervinka, R. (2014). Green perspective for public health: A

narrative review on the physiological effects of experiencing outdoor nature. International

Journal of Environmental Research and Public Health, 11(5), 5445–5461.

https://doi:10.3390/ijerph110505445

*(17) Hoffman, M., Young, C., Binz, T.M., Baumgartner, M.R., & Bauer, N. (2017). Contact to nature

benefits health: Mixed effectiveness of different mechanisms. International Journal of

Environmental Research and Public Health, 15(1), 31. https://doi:10.3390/ijerph15010031

*(3)

Hunter, MC.R., Gillespie, B.W., & Yu-Pu Chen, S. (2019). Urban Nature Experiences Reduce

Stress in the Context of Daily Life Based on Salivary Biomarkers. Frontiers in Psychology, 10,

722. https://doi:org/10.3389/fpsyg.2019.00722

Jia, BB., Yang, Z.X., Mao, G.X., Lyu, Y.D., Wen, X.L., Xu, W.H., Luy, X.L., Cao, Y.B., & Wang,

G.F. (2016). Health effect of forest bathing trip on elderly patients with chronic obstructive

pulmonary disease. Biomedical and Environmental Science, 29(3), 212–218.

https://doi:10.3967/bes2016.026

Jonsdottir I.H., Nordlund, A., Ellbin, S., Ljung, T., Glise, K., Währborg, P., & Wallin, A. (2013).

Cognitive impairment in patients with stress-related exhaustion. Stress, 16(2), 181-190.

https://doi:10.3109/10253890.2012.708950

Kaplan, R., & Kaplan, S. (1989). The experience of nature: a psychological perspective. New

York: Cambridge University Press. [Google Scholar]

*(9)

Karlsson Stigsdotter, U.K., Ekholm, O., Schipperijn, J., Toftager, M., Kamper-Jörgensen, F., &

Randrup, T.B. (2010). Health promoting outdoor environments – Associations between green

space, and health-related quality of life and stress based on a Danish national representative

survey. Scandinavian Journal of Public Health, 38(4), 411–417.

https://doi:10.1177/1403494810367468

Kielhofner, G. (2012). Model of human occupation: teori och tillämpning. (1. uppl.)

Studentlitteratur.

*(15) Kjøs Johnsen, S.Å. (2013). Exploring the use of nature for emotion regulation: Associations with

personality, perceived stress and restorative outcomes. Nordic Psychology, 65(4), 306–321.

https://doi:10.1080/19012276.2013.851445

Klumpers, M.H.U., Veltman, J.D., van Tol, M-J., Kloet, R.W., Boellaard, R., Lammertsma, A.A.,

& Hoogendijk, W.J. (2015). Neurophysiological Effects of Sleep Deprivation in Healthy Adults,

a Pilot Study. PLoSOne, 10(1), e0116906. https://doi: 10.1371/journal.pone.0116906

*(16) Kondo, M.C., Jacoby, S.F., & South, E.C. (2018). Does spending time outdoors reduce stress? A

review of real-time stress response to outdoor environments. Health and Place, 2018 (51), 136–

150. https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2018.03.001

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom

hälso- och vårdvetenskap. (1. Utg.) Natur & kultur.

Levi, R. (u.å) Ställer forskarna rätt frågor? Vetenskap och Praxis, Statens beredning för

medicinsk och social utvärdering (SBU).

https://www.sbu.se/sv/publikationer/nya-vetenskap-och-praxis/staller-forskarna-ratt-

fragor/

Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I B. Höglund-

Nielsen.,& M. Granskär (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s.

211). Studentlitteratur. (Tredje upplagan).

*(13)

Marselle, M.R., Warber, S.L., & Irvine, K.N. (2019). Growing resilience through interaction with

nature: Can group walks in nature buffer the effects of stressful life events on mental health?

International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(6), 986.

https://doi:10.3390/ijerph16060986

Massar, S.A.A., Liu, J.C.J., Mohammas, N.B., & Chee, M.W.E. (2017). Poor habitual sleep

efficiency is associated with increased cardiovasculare and cortisol stress reactivity in men.

Elsevire Psychoneurpendocrinology, 81, 151–156.

https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2017.04.013

*(8)

Millet, P. (2008). Integrating horticulture into the vocational rehabilitation process of

individuals with exhaustion syndrome (burnout): A pilot study. International Journal of

Disability Management Research, 3(2), 39–53. https://doi:10.1375/jdmr.3.2.39

Miyazaki, Y. (2018). Shinrin yoku: bli lugn och harmonisk med natur- och skogsterapi. Tukan

Förlag.

*(12) Oh, B., Ju Lee, K., Zaslawski, C., Yeung, A., Rosenthal, D., Larkey, L., & Back, M. (2017). Health

and well-being benefits of spending time in forests: systematic review. Environmental Health

and Preventive Medicine, 22(1), 71. https://doi.10.1186/s12199-017-0677-9

Pálsdóttir, A-M., Grahn, P., & Persson, D. (2014). Changes in experienced value of everyday

occupations after nature-based vocational rehabilitation. Scandinavian Journal of

Occupational Therapy, 21(1), 58–68. https://doi/full/10.3109/11038128.2013.832794

*(6)

Pálsdóttir, A-M., Stigsdotter, U.K., Persson, D., Thorpertd, P., & Grahn, P. (2018). The qualities

of natural environments that support the rehabilitation process of individuals with stress-

related mental disorder in nature-based rehabilitation. Urban Forestry & Urban Greening, 29,

312–321. https://doi.org/10.1016/j.ufug.2017.11.016

Park, B.J., Tsunetsuga, Y., Kasetani, T., Kagawa, T., & Miyazaki, Y. (2010). The physiological

effects of Shinrin-yoku (taking in the forest atmosphere of forest bathing) evidence from field

experiments in 24 forests across Japan. Environ health prev. med, 15(1), 18–26.

https://doi:10.1007/s12199-009-0086-9

Riksgälden (u.å). Swedish national DEBT office, Stockholm

https://www.riksgalden.se/globalassets/dokument_sve/pm/riksgaldsspar/landskoder-

riksgalden.pdf

Sahlin, E., Ahlborg, G., Matuszczyk, J.V., & Grahn, P. (2014). Nature-Based Stress Management

Course for Individuals at Risk of Adverse Health Effects from Work-Related Stress—Effects on

Stress Related Symptoms, Workability and Sick Leave. Int. J. Environ. Res. Public Health, 11(6),

586–611.

*(2)

Sahlin, E., Ahlborg, G., Tenenbaum, O., & Grahn, P. (2015). Using Nature-Based Rehabilitation

to Restart a Stalled Process of Rehabilitation in Individuals with Stress-Related Mental Illness.

Int. J. Environ. Res. Public Health, 12(2), 1928–1951. https://doi:10.3390/ijerph120201928

*(21) Sidenius, U., Karlsson Nyed, P., Lygum, L., & Stigsdotter, U.K. (2017). A diagnostic post-

occupancy evaluation of the Nacadia Therapy Garden. International Journal of Environment

Researtch and Public Health, 14(8), 882. https://doi:10.3390/ijerph14080882

*(11)

Sidenius, U., Stigsdotter, U.K., Varning Poulsen, D., & Bondas, T. (2017). “I look at my own

forest and fields in a different way”: the lived experience of nature-based therapy in a therapy

garden when suffering from stress-related illness. International Journal of Qualitative Studies

on Health and Well-being, 12(1), 1324700 https://doi:10.1080/17482631.2017.1324700

Socialstyrelsen. (2017). Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Utmattningssyndrom. (Senast

uppdaterad 2017-01-30). https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/utmattningssyndrom/546

Socialstyrelsen. (2019). Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade

hälsoproblem. Systematisk förteckning svensk version 2019. Del 1 av (3).

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-

dokument/artikelkatalog/klassifikationer-och-koder/2019-1-12.pdf

Socialstyrelsen. (2003). Utmattningssyndrom - Stressrelaterad psykisk ohälsa. Artikel nr:

2003-123-18.https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-

dokument/artikelkatalog/ovrigt/2003-123-18.pdf. Bjurner och Bruno AB.

*(22)

Sonntag-Öström, E., Stenlund, T., Nordin, M., Lundell, Y., Ahlgren, C., Fjellman-Wiklund, A.,

Slunga Järvholm, L., & Dolling, A. (2015). ”Nature’s effect on my minde” – patient’s qualitative

experiences of a forest-based rehabilitation program. Urban for urban Green, 14(3), 607–614.

https://doi.org/10.1016/j.ufug,2015.06.002

Statistiska Centralbyrån. (2013). Enheten för social välfärdsstatistik. Ulf-redovisningsgrupper

2013-12-02. https://www.scb.se/contentassets/993f9e23a41e420b8a8f4075db7b9aa3/ulf-

redovisningsgrupper.pdf

Sveriges Arbetsterapeuter. (2018). Etisk kod för arbetsterapeuter. Sveriges Arbetsterapeuter.

https://www.arbetsterapeuterna.se/foerbundet/webbutik/etisk-kod-foer-arbetsterapeuter/

Taylor, R.R. (red.) (2020). Kielhofners model of human occupation: teori och tillämpning.

(Andra upplagan). Studentlitteratur

*(19)

Thake, C.L., Bambling, M., Edirippulige, S., & Marx, E. (2017). A psychoevolutionary approach

to identifying preferred nature scenes with potential to provide restoration from stress. Health

Environments Research & Design Journal, 10(5), 111–124.

https://doi:10.1177/1937586717705085

Ulrich, RS. (1984). View through a window may influence recovery from surgery. Science, 224,

420–421. [Google Scholar]

van den Bosch, M., & Ode Sang, Å. (2017). Urban natural environments as nature-based

solutions for improved public health – A systematic review of reviews. Elsevier. Environmental

Research, 158, 373-384. https://doi.org/10.1016/j.envres.2017.05.040

Vetenskapsrådet. (2010). Transparens och kvalitet. En modell för uppföljning och

utvärdering av klinisk forskning finansierad av ALF medel. Vetenskapsrådets rapportserie

8:2010. Regeringsuppdrag U2009/2644/F. ISBN 978-91-7307-174-1.

https://www.vr.se/download/18.2412c5311624176023d25bb9/1529480527845/Transparens-

o-kvalitet-ALF_VR_2010.pdf

Västra Götalandsregionen. (2019) Symtom på stress vid utmattningssyndrom.

Uppdaterad 2019-06-11. https://www.vgregion.se/ov/ism/stress--rad-och-behandling/for-

dig-som-moter-patienter/behandlingrehabilitering/

Wagman, P. (2012). Conceptualizing life balance from an empirical and occupational therapy

perspective. School of health sciences Jönköping University. Dissertation series no 25 (2012)

ISBN: 978-91-85835-24-29 Senast uppdaterad: 2012-01-27

Wagman, P., Björklund, A., Håkansson, C., & Falkmer, T. (2011). Perceptions of Life Balance

Among a Working Population in Sweden. Qualitative health research, 21(3), 410–418.

https://Doi: 10.1177/1049732310379240

Wilcock, A.A., & Hocking, C. (2015). An occupational perspective of health. (3. ed.) Slack

incorporated.

*(7) Willert, M.V., Wieclaw, J., & Thulstrup, A.M. (2014). Rehabilitation of individuals on long-term

sick leave due to sustained stress-related symptoms: A comparative follow-up study.

Scandinavian Journal of Public Health, 42(8), 719–727. https://doi:

10.1177/1403494814551859

*(10)

Währborg, P., Petersson, I.F., & Grahn, P. (2014). Nature-assisted rehabilitation for reactions

to severe stress and/or depression in a rehabilitation garden: long-term follow-up including

comparisons with a matched population-based reference cohort. Journal of Rehabilitation

Medicine, 46(3), 271–276. https://doi:10.2340/16501977-1259

Bilaga 1, sid 1

Artikelöversikt

Författare Studie-

(år)

design

Gatersleben

& Andrew

Kvantitativ,

Experi-

mentell

Land

Antal

pers (n)

eller

studier(

269p

Deltagare

Studenter &

alumner

Medel-

ålder

(kön)

22K

Omgivni

ngs-

exponeri

(Mätmetoder/

instrument)

Se film på

naturpro-

menad,

Gå

nämnda

promenad.

Se på

foton på

naturmiljö

er.

(graderingsskala, 1-7)

Oro

(graderingsskala, 1-7)

Fara

(SRRS) Återhämtning

(NCPCT)

Uppmärksamhet

Kvantitativ SE

57p

Sahlin,

Ahlborg &

(Jämförande

studie)

Långtids-

sjukskrivna

pga. Stress

44 K

52 M

Inför

studien

(ZIPERS),

reaktionst

est För

uttröttnin

Multimod

trädgårds-

Sjukpenning

Hälsokonsumtion

(PGWB)Välmående

(BAI)Ångest

Effekt/ Resultat

Större rädsla fanns hos

utegruppen, i låg möjlighet

till fri sikt och många

gömställen i jämförelse med

labbgruppen. Återhämtning

i uppmärksamhet fanns där

sikten var fri,

(båda grupperna)

Positiva förändringar i

uppmärksamhet kunde inte

mätas i labbgruppen,

däremot i ”fält”.

Signifikant skillnad i

återhämtning i de olika

miljöerna.

Samtliga ”instrument” hade

signifikant positiv skillnad i

jämförelse före och efter

rehabilitering.

Tennen-

baum

Kvantitativ US 36p

Hunter,

Gillespie &

Yu-Pu Chen

18 år och 45 B

äldre, friska

Adevi,

Uvnäs-

Moberg &

Grahn

Berto

Kvalitativ

(Etnografiskt

inspirerad

explorativ

observations-

studie)

Kvantitativ IT

(Litteratur-

studie)

13p

Långtids- 47

sjukskrivna

pga. Stress

113

studier

Kvaliativ

50K

Sjukskrivna -/

pga. stress

rehabiliter (BDI-II) Depression

ing

(SMBQ) Utmattning

Natur-

exponerin

g (NE)

Påverkar

naturen.

Stress.

Multimod

trädgårds-

rehabiliter

ing

Kortisol

Alfa-amylas i saliven

Observationer med

passivt deltagande

Inför studien.

(intervju av personal

och före detta

deltagare)

Natur-

exponerin

Och bilder

Stresshormon i Urin

(fMRI) hjärnans

aktivitet i stress

(PRS-II) perceived

restorativenes scale,

återhämtning

Multimod Intervjuer av

deltagare

Bilaga 1, sid 2

Sjukpenning nådde ej

signifikant skillnad.

Signifikant minskning av

kortisol i saliven, störst

effekt uppnåddes mellan 20

- 30min NE.

Miljön stärkte effekten av

behandlingen.

Psykoterapi extrovert/

fysioterapi introvert

beteende.

Studierna har visat att

naturexponering kan

minska ångest, sänka puls

och blodtryck samt

kortisolnivåerna i blod och

urin. Förbättra kognitiv

förmåga och ge snabbare

återhämtning. Huruvida det

var signifikanta skillnader

eller inte finns ej någon

uppgift.

17 platser i trädgården

identifierades av deltagarna

Palsdottir,

Stigsdotter,

Persson,

Thorpertd &

Grahn

(Narrativ,

longitudinell,

intervju-

studie)

Kvantitativ SE

Vejs Willert,

Wieclaw & (Pre-post-

Thulstrup

studie)

Millet

Kvantitativ SE

(Pre/post)-

studie

Bilaga 1, sid 3

Före detta

deltagare.

Trädgårds

rehabiliter

ing

Kartläggning av

trädgårdens miljöer

som specifikt stödjande i

rehab-processen, men hela

trädgården var en stödjande

omgivning.

48p

(45p

jäm-för-

ande

grupp)

Sjukskrivna 45

och friska

Miljö

Multimod

trädgårds-

rehabiliter

ing 16v.

(PSS-10) Stress

(BNSQ) Sömn

(FFMQ) Mindfullness

(ORS) Daglig funktion

(WAI)Arbetsförmåga

En måttlig statistisk

signifikans i grupperna pre-

post men ej mellan

grupperna när det gäller

stress.

Jämföran

de grupp

interventi

oner

inomhus

32p

Långtids- 46K

Multimod (SEF/Kjellberg &

Förbättrad upplevd hälsa,

sjukskrivna median al

Wadman 2002) Stress/ signifikant ökad energi pre-

pga. stress

Trädgårds energi

post. (sömnen förbättrades

(SF-36) Hälsa

signifikant från basmätning

rehabiliter *(Weiss) [Rotter scale jämfört med fas 4, slutet av

ing /för 1966, Socialt stöd]

rehab-processen.)

arbets-

Kortisol i saliv

Kortisolnivå minskade

återgång. Medicin-användning signifikant men bara mellan

basmätning och slutet av

rehab-processen.

Ett par deltagare hade

minskat mängden medicin

men några hade också ökat

medicineringen.

Bilaga 1, sid 4

Kvantitativ DK

Stigsdotter,

et al.

Tvärsnitts-

studie

10.

Währborg,

Petersson &

Grahn

Kvantitativ SE

(Retrospektiv

kohortstudie)

11.

Sidenius,

et al.

12.

Oh,

et al.

Kvalitativ

(Fenomeno-

logisk)

(Dahlberg

et.al. 2008)

Kvantitativ AU

(Litteratur-

studie

”RCT”studie)

11238p Urval av

popula-

tionen.

Natur-

exponerin

(korrelatio

n mellan

närhet till

natur och

stress)

Intervju

(SF-36) Hälsa

(PSS) Stress

Bättre upplevd hälsa för

dem som hade mindre än

1km till grönområde än de

som hade längre.

103p

+678p

14p

studier)

323p

Långtids-

sjukskrivna

pga. stress

46 medel

Långtids- -/

sjuk-skrivna

pga. stress

Urval av

popula-

tionen.

Multimod

Trädgårds

rehabiliter

ing

Multimod

Trädgårds

rehabiliter

ing

Skogstera

Vårdkonsumtion pre-

post (1år)

Försäkringskassans

Intervju

Loggbok

Upplevelse av

rehabiliteringen.

(PSQ) Stress

Kortisolnivå i blodet

(MDA) Malondialehyd/

oxidativ stress

(HADS) Ångest och

depression/ stress

Signifikant minskning av

vårdkonsumtion i NE

gruppen jämfört med

kontrollgruppen.

Känna sig trygg, våga

förändring ändra vanor.

Signifikant skillnad på

blodtryck i en NE grupp

jämfört med kontroll.

Minskad stress, men i både

deltagar- och jämförelse-

gruppen efter 3 månader.

Minskad kortisolnivå.

13.

Marselle,

Warber &

Irwine

Kvantitativ UK

14.

Kvalitativ

Adevi &

Mårtensson

15.

Kvantitativ NO

Kjøs-Johnsen

(Enkätstudie)

631p

+306p

74K

54M

Bilaga 1, sid 5

Urval av

popula-

tionen.

Ca.55

Natur-

exponerin

(promena

(PSS-10) Stress

(LTE-Q) Stress, rädsla

(MDI-10) Hälsa/

Depression

(PANAS) Hälsa/ humör

(WEMWBS) Psykisk

hälsa.

(ISEL) Stressfulla

händelser/ Socialt stöd.

(CD-RICE) psykisk

hälsa

(CNS) ”connectedness

to nature scale”

/psykisk hälsa

Välmåendet var signifikant

högre hos dem som prome-

nerade regelbundet. En

studie visade signifikant

positiv skillnad på

immunförsvaret hos NE

grupp men ej i

kontrollgrupp. Signifikant

positiv skillnad i

uppmärksamhet för NE

grupp jämfört med

kontrollgrupp.

Långtids- -

sjukskrivna

pga. stress

25 - 60 år

Multimod

Trädgårds

-rehabili-

tering

Intervju

Självskattad förbättrad

sömn. Trädgården var en

stöttande miljö i

deltagarnas

rehabiliteringsprocess och

ökade förståelsen för den

egna processen via naturen.

”Man kan inte snabba på

växandet”

Från 16 –

79 år.

40 - 49

median

Natur-

exponerin

(vandring)

(BFI-44) Personlighets-

drag

(ROS) Återhämtning

(PSS) Stress

11 frågor om

känsloreglering

Restorativ känsla oavsett

om man var i naturen för att

reglera negativa- el. få

positiva- känslor.

Signifikant positiv

korrelation på ”ego-

16.

Kondo

et al.

17.

Hoffman

et al.

Kvantitativ US

(Litteratur-

studie)

Kvantitativ SW

Bilaga 1, sid 6

43 stud-

ier

21 - 85

medel

”ego-restoration”

Natur-

exponerin

Titta på

naturen

(ute)

Promenad

Trädgårds

aktiviteter

Utomhus-

aktiviteter

(HAD) Ångest

(STAI) Ångest

(TFOAS) Uppmärk-

samhet

(NCPCT) Uppmärks.

(BDS) Kognitiv funk.

(ZIPERS) Humör

(PAAS) Humör

(PAS) Humör

(NAS) Humör

(PANAS) Humör

(MACL) Humör

(PRS) Återhämtning

(SMHSQ) Sömn

(VAS) Stress

(HR)Puls/ Stress

(LF)Blodtryck/ Stress

Stresshormon i Urin

Insulin/ Stress

restoration” och

neurotisism.

Pulsen var signifikant lägre

i gröna-omgivningar än i

kontrollområden, pre-post

(tre studier av fem).

Tretton studier mätte

(HR/LF) fem fann ingen

skillnad. Tre fann

signifikant negativ skillnad

och fem fann signifikant

positiv skillnad. 25 studier

gjorde saliv-test; sju av 18

studier fann ingen skillnad

pre-post på salivprov. 11st

fann en positiv signifikant

skillnad pre-post på

kortisolnivåerna.

Fyra studier som mätte

återhämtning såg en

signifikant positiv skillnad

med NE. Självrapporterad

stressreducering hade

skiftande resultat/

bättre/sämre/ ingen

skillnad.

85p

Kolonilotts- 41 medel Natur-

(HCC) Håranalys

odlare

exponerin Kortisol/ Stress

(SSCS) Stress

(SCI) Stress

Vid måttlig stress var

naturvistelse bra. Vid hög

stress kunde det bli värre

och kortisolnivån ökade.

18.

Eriksson

et al.

19.

Thake

et al.

Kvalitativ

(Explorativ,

longitudinell

studie)

Kvantitativ AU

(Korrelation)

20 K

20 M

Bilaga 1, sid 7

Kolonilott (SF-12) Hälsa

s-odling (ASTS) Humör

Måttlig stress och att ”göra

ingenting” höjde nivåerna

men vid redan hög stress

och ”göra ingenting” kunde

kortisolet minska. Statistisk

signifikans uppnåddes ej

mellan testerna. Korrelation

mellan (HCC) och tid i

natur kunde mätas och var

statistiskt signifikant.

Långtids-

sjukskrivna

pga. stress

43 medel

Multimod

Trädgårds

rehabiliter

ing

(SMBQ) Stress

Intervjuer

(för

arbets-

återgång.

Växthus)

Den stöttande miljön och

omgivningen bidrog till nya

insikter och positiva

förändringar i vardagen, att

känna sig ”omhändertagen”

i och av trädgården men

också av personalen som till

exempel tände ljus, tog fram

varma fårskinn att sitta på.

Upplevelse av trygghet och

ett höjt aktivitetsvärde

förbättrade

vardagsbalansen.

Urval av

48K

populatione 47M

Natur-

exponerin

(bilder på

natur,

(IFSS)” importance for

survival scale”

(IFS)” importance for

survival”

Signifikant positiv

korrelation mellan

föredragen miljö och ”IFS”

Medium effekt mellan

återhämtning och val av

miljö enligt ”IFS".

20.

Corazon

et al.

Kvantitativ DK 72p

(RCT-studie

Jämförande

studie)

Långtids-

sjukskrivna

pga. stress

48,9K

(NBT)

45K

(CBT)

Bilaga 1, sid 8

ranka dem

man tyckte

hade

störst

potential

till att vara

stressredu

cerande.)

(RRS)” restoration

outcome scale” kort

version, Återhämtning

(DASS-21) Depression

anxiety stress scale.

Multimod

Trädgårds

rehabiliter

ing

Sjukersättning

Antal vårdbesök

Signifikant minskning av

vårdbesök vid uppföljning,

även färre personer med

sjukersättning i båda

grupperna.

1.(NNBT)

Nacadia

2.(STreSS)

”Specialice

Treatment

for Severe

Bodily

Distress

Syndrome

s” en form

av ”KBT”

Uppföljnin

g efter

Bilaga 1, sid 9

21.

Sidenius

et al.

Kvantitativ DK 14p

22.

Kvalitativ

19p

Sonntag-

Öström et al.

Långtids- -/

sjukskrivna

pga. stress.

Långtids-

sjukskrivna

pga. stress

3 månaders

rehab.

49K

medel

44M

medel

12månade

(EBHDL)

Evidence-

based

health

design in

landscape

architectu

(DPOE)

Diagnostic

post-

occupancy

evaluation

Skogstera

(EQ-VAS) Euro quality

of life visual scale.

Observation

Intervjuer

Loggbok

Landskapsanalyser

Intervju

Signifikant förbättring i

upplevd hälsa efter

behandlingen. Bättre

minne, ökad energi, färre

kognitiva problem, mer

avslappnade. Trädgården

var en stödjande miljö där

man kunde dra sig tillbaka

vid behov.

Från frustration att vara

ensam i skogen till

förbättrat humör, en känsla

av ” lättnad” med mer

positiva tankar.

Tiden patienterna

spenderade i skogen ledde

till reflektion över sitt liv

och en vilja att förändra sin

livssituation.

AU= Australien, DK= Danmark, IT= Italien, NO= Norge, SE= Sverige, SW= Schweiz, US= USA, p=antal personer, K=kvinnor, M=män.

Medel=medelålder på deltagarna. NBT= Nature based therapy (naturunderstöddrehabilitering). CBT= cognitive behavior therapy (kognitiv

betéendeterapi), -/= ingen uppgift.

Bilaga 1, sid 10

Många av undersökningarna har också beaktat ålder (i år), utbildningsnivå, inkomst – (ej kända, låg, medel och hög) som variabler för att detta

också kan ha inverkan på hur mycket tid som personerna spenderar i grönområden och hur pass mycket stressfulla livshändelser påverkar deras

allmänhälsa. (Om inget annat anges är undersökningarna gjorde med unga vuxna - från 16 år - och vuxna.)

Bilaga 2, sid 1

Översiktstabell, återkommande författare

Från tabell 2, mer detaljerad översiktstabell på de författare som förekommer i mer än en artikel.

Författare/ År

Design

Land Mätmetod

Resultat

2 Sahlin, Ahlborg, Tennenbaum & Kvantitativ

sjukpenning, Deltagare som fick NUR hade signifikant förbättrad

Grahn

RCT- studie

vårdkonsum- hälsa i jämförelse med kontrollgruppen.

(2015)

tion,

*(PGWB)

*(BAI)

*(BDI-II)

*(SMBQ)

4 Adevi, Uvnäs-Moberg & Grahn Kvalitativ

(2018)

Observations-

studie

självskattning

intervju,

observation

Med hjälp av trädgårdsterapi kunde man framkalla

tillfälliga beteendeförändringar hos personer som

lider av stress.

6 Pálsdóttir, Stigsdotter, Persson, Kvalitativ,

Thorpert & Grahn

intervjustudie

(2017)

9 Stigsdotter, Ekholm, Schipperijn, Kvantitativ

Toftager, Kamper-Jörgensen & Tvärsnittsstudie

Randrup

(2010)

10 Währborg, Petersson & Grahn

Kvantitativ

(2014)

retrospektiv

kohortstudie

11 Sidenius, Stigsdotter, Varning

Poulsen & Bondas

(2017)

Kvalitativ

DK/

Intervjustudie NO

självskattning

intervju,

miljöanalys

självskattning

intervju

(SF-36)

(PSS)

Vårdkonsum-

tion

självskattning

intervju,

loggbok

Man fann korrelation mellan naturexponering och

återhämtning från stressrelaterad ohälsa.

Närhet till grönområden har en positiv inverkan på

hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Ju oftare man

besökte grönområden desto mindre upplevd stress.

Signifikant minskning av vårdkonsumtion i

jämförelse med kontrollgruppen. Dock ingen

signifikant skillnad på sjukfrånvaro mellan

grupperna.

Ökad självkännedom. Generella förbättringar i

exekutiva funktioner. Förbättrade ”coping

strategier” i dagliga situationer, till exempel blivit

bättre på att lyssna på sina individuella behov. (I

Bilaga 2, sid 2

14 Adevi & Mårtensson

(2013)

20 Corazon, Karlsson Nyed,

Sidenius, Varning Poulsen, &

Karlsson Stigsdotter

(2018)

(BM)

trädgården hade deltagarna också en känsla av

beteende-

”belonging”) ledde till ökad trygghet, känsla av

kartläggning delaktighet och ny tankar.

Kvalitativ

självskattning Minskad upplevd stress efter

Intervjustudie

intervju

trädgårdsrehabilitering. Förbättrad sömn. Ökad

delaktighet i samhället. Ökad aktivitetsbalans och

välmående. (trädgården fungerade som en ”arena”

till ökad självreglering och empowerment).

Kvantitativ

DK Sjukersätt-

Signifikant förbättring efter både NUR och

RCT-studie

ning,

jämförande behandling från basmätning till

vårdkonsum- uppföljningen. (dock högre i NUR-gruppen).

tion

21 Sidenius, Karlsson Nyed, Lygum Kvantitativ

& Stigsdotter (2017)

DK självskattning Ökad allmän hälsa vid slutmätning i jämförelse med

intervju,

basmätningen. Bättre minne, ökad energi, mindre

observation

upplevd stress.

loggbok

(EQ-VAS)

miljöanalys

Sjukersättning; hur stor del av deltagarnas ekonomiska trygghet som täcks med någon form av ersättning. Vårdkonsumtion; Andel vårdbesök.

Självskattnings-instrument (PGWB) Psychological generall well-beening index. (BAI) Beck Anxiety Inventory. (BDI-II) Beck Depression

Inventory (SMBQ) Shirom-Melamed Burnout Questionair. (SF-36) The Short form (36) Health Survey. (PSS) Perceived Stress Scale. (EQ-

VAS) Visual analog scale. Mätinstrument markerade med asterix (*) har endast använts på den studerade gruppen, ej på jämförelsegruppen.